АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЭЮЯ

Волчанка системная красная

Волчанка системная красная

Системная красная волчанка (СКВ)— диффузное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы с образованием широкого спектра аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих повреждение тканей и нарушения функций органов. Типичны поражения кожи, слизистых оболочек, ЦНС, почек и крови. Аутоиммунную природу заболевания подтверждают определением антинуклеарных AT

(АНАТ) в крови и обнаружением фиксированных иммунных комплексов в тканях.

Частота. 0,02—0,04% населения. Преобладающий возраст— 20—40 лет. Преобладающий пол — женский (8—10:1). Этиология

  • Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, но достоверных доказательств не получено. Теоретически вирусы способны вызывать изменения во взаимодействиях лимфоцитов и влиять на проявления заболевания (в частности, взаимодействие с CD4+- и С08
  • -клетками влияет на функцию В-лимфоцитов). Ультрафиолетовое облучение способно изменить антигенные свойства ДНК
  • Генетические факторы. Исследования семейных случаев заболевания и исследования близнецов позволяют предположить генетическую предрасположенность к СКВ. Болезнь часто появляется в семьях с дефицитом отдельных компонентов комплемента. Аг HLA-DR2 и HLA-DR3 у заболевших СКВ отмечают намного чаще, чем в общей популяции
  • Аутоиммунитет. Утрату толерантности к аутоантигенам считают центральным звеном патогенеза СКВ. У пациентов обнаруживают тенденцию к выработке аутоантител, повышенной активности В-лимфоцитов и дисфункции Т-лимфоцитов. Эта тенденция не связана с Аг главного комплекса гистосовместимости
  • Гормональные влияния. СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, вероятно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение. Считают, что эстрогены усиливают, а андрогены тормозят выработку AT.

    • Патогенез. Все клинические проявления СКВ— следствие нарушений гуморального и клеточного иммунитета.

  • Иммунные комплексы. Циркулирующие комплексы Аг-АТ фиксируются в кровеносных сосудах и почечных клубочках, приводя к повреждению тканей. Эти комплексы считают характерным признаком активности болезни, а их размеры, растворимость, концентрация и возможность к фиксации комплемента определяют отложение комплексов в тканях организма.
  • Длительная циркуляция иммунных комплексов приводит к потере способности к их удалению. СКВ чаще наблюдают у лиц с дефектным геном С4а компонента комплемента,
  • Образуемые аутоантитела вызывают различные патологические нарушения
  • Спектр образуемых AT — АНАТ, анти-ДНК, анти-Sm (к полипептидам коротких ядерных РНК), анти-RNP (к полипептидам рибонуклеопротеидов), анти-Ro (к РНК-полимеразе), анти-La (к протеину в составе РНК), антигистоны, антикардиолипин (к фосфоли-пидам), антиэритроцитарные, антитромбоцитарные, антилимфоци-тарные, антинейрональные
  • Повреждение тканей. AT к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям
  • Клеточная дисфункция. AT к лимфоцитам нарушают функцию и межклеточные взаимодействия; антинейронные AT, проникая через ГЭБ, повреждают нейроны
  • Образование иммунных комплексов. Комплексы AT и нативной ДНК способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у заболевших СКВ.
  • Патологические клеточные реакции
  • Гиперактивация В-лимфоцитов
  • Уменьшение соотношений Т-хелперы/Т-индукторы и Т-супрессоры/цитотоксические клетки
  • Замедление элиминации иммунных комплексов вследствие наследственных и приобретённых дефектов рецепторов макрофагов.

    • Патоморфология

  • Характерные микроскопические изменения
  • Гематоксилиновые тельца. В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет. Нейтрофилы, поглотившие такие тельца и vitro, называют LE-клетки
  • Фибриноидный некроз. Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, AT к ДНК и комплемента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза
  • Феномен луковичной

    • шелухи наблюдают в сосудах селезёнки заболевших СКВ с характерным периваскулярным концентрическим отложением коллагена.

  • Изменения в тканях
  • Кожа. При небольших повреждениях кожи наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях происходит отложение иммуноглобули-нов, комплемента и возникает некроз(область дермоэпидермально-го соединения). В области классических дискоидных участков обнаруживают фолликулярные пробки, гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Встречают и повреждения стенок мелких сосудов кожи
  • Почки. Отложения иммунных комплексов в почках способны вызывать различные воспалительные изменения. Характерный кардинальный признак поражения почек при СКВ — периодическое изменение гистологической картины нефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии
  • Мезангиальный нефрит (возникает вследствие отложения иммуноглобулинов) считают наиболее частым поражением почек при СКВ
  • Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков
  • Диффузный пролиферативный нефрит проходит с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в более чем 50% клубочков
  • Мембранозный нефрит -следствие отложения иммуноглобулинов в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, хотя у части заболевших встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений
  • Интерстициальное воспаление может возникать при всех описанных выше нарушениях
  • ЦНС. Наиболее типичны периваскулярные воспалительные изменения сосудов среднего калибра (хотя вероятно поражение сосудов крупного калибра), микроинфаркты и микрокровоизлияния, не всегда коррелирующие с находками при КТ, МРТ и неврологическом обследовании
  • Васкулит. Повреждение тканей при СКВ происходит вследствие воспалительных, иммунокомплексных поражений капилляров, ве-нул и артериол
  • Часто появляются неспецифический синовит и лим-фоцитарная мышечная инфильтрация. Нередко возникает абактери-альный эндокардит, протекающий в типичных случаях без симптомов.

    • Волчанка системная красная - клиническая картина

  • Поражение кожи
  • Дискоидное поражение — очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией
  • Нодулярное волчаночное поражение кожи
  • Эритематозный дерматит носа и скул по типу бабочки (эритема на щеках и в области спинки носа)
  • Фотосенсибилизация — кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет
  • Алопеция (генера-лизованная или очаговая)
  • Поражения кожи, обусловленные васкулитом: панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).
  • Поражение слизистых оболочек: хейлит, эрозии.
  • Поражение суставов
  • Артралгии
  • Симметричный неэрозивный артрит без деформаций. В синовиальной жидкости лейкоцитов не более 2,0×1О9/л, нейтрофилов менее 50%
  • Артропатия (синдром Жакку) со стойкими деформациями возникает за счёт вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита.
  • Поражение мышц
  • Миалгии
  • Миозит
  • Глюкокортикоидная миопатия.
  • Поражение лёгких
  • Плеврит — шум трения плевры, выпот и значительное ограничение подвижности диафрагмы
  • Пнев-монит — инфильтраты при СКВ двусторонние, летучие и нередко сопровождаются кровохарканьем
  • Лёгочная гипер-тёнзия при изолированном поражении лёгочных артерий.
  • Поражение сердца
  • Перикардит
  • Эндокардит Либмана- Сакса может сопровождаться эмболиями, нарушениями функции клапанов и присоединением инфекции
  • Миокардит с нарушениями проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью
  • Вальвулит при антифосфолипидном синдроме
  • При остром прогрессирующем течении СКВ возможен васкулит коронарных сосудов, но основная причина ИМ у заболевших СКВ — атеросклероз вследствие длительной терапии глюкокортикоидами.
  • Поражение почек
  • Очаговый нефрит
  • Мембранозный, мезангиомембранозный гломерулонефрит
  • Мезангиокапилляр-ный, мезангиопролиферативный гломерулонефрит
  • Фибро-пластический.
  • Поражение ЖКТ
  • Ослабление перистальтики пищевода
  • Изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Увеличение печени без существенного нарушения функций
  • Интестинальный васкулит может сопровождаться инфарктами кишечника, перфорациями и кровотечениями.
  • Поражение ЦНС — у 50% пациентов появляются очаговые или диффузные нарушения
  • Генерализованные проявления — депрессия, психозы, нарушения познавательных способностей и судороги. У некоторых заболевших возникновение психозов связывают с появлением AT к рибосомальному Р-белку
  • Возможны гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты и нарушения движений. Даже серьёзные неврологические проявления болезни могут спонтанно исчезнуть
  • Краниальная невропатия
  • Периферическая невропатия (синдром Гийена-Баррё, множественные мононевриты)
  • Хорея.
  • Синдром Шёгрена
  • Синдром Рейно
  • Антифосфолипидный синдром
  • Лимфаденопатия, спленомегалия

    • Волчанка системная красная - методы исследования

  • Кровь. Часто выявляют анемию (как при острых, так и при хронических вариантах течения СКВ). Антилейкоцитарные AT вызывают развитие аутоиммунной лимфопении, реже -нейтропении. AT к тромбоцитам способствуют развитию острой или хронической иммунной тромбоцитопении. Увеличение СОЭ считают характерным признаком СКВ, коррелирующим с активностью заболевания
  • Увеличение СРВ не характерно
  • Обнаружение АНАТ, AT к ДНК, AT к РНК-полимеразе, протеину, входящему в состав РНК
  • Обнаружение в крови LE-клеток (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал)
  • Ложноположительная реакция фон Вассермана у пациентов с антифосфолипидным синдромом (см. Синдром антифос-фолипидный)
  • Показатели коагуляции. AT к фосфолипидам способны воздействовать на свёртывание крови, вызывая увеличение показателя тромбопластинового времени. Несмотря на это, у пациентов с подобными нарушениями выше риск появления тромбозов, чем кровотечений
  • Специальные методы исследования — биопсия почек, рентгенологическое обследование органов грудной полости, эхокар-диография.

    • Клинико-иммунологические формы СКВ

  • СКВ у пожилых пациентов: кожный, суставной синдромы и поражение почек появляются реже, часто развиваются синдром Шёгрена, поражение лёгких, периферические невропатии. Часто обнаруживают AT к РНК-полимеразе
  • Неонатальная СКВ у детей, родившихся от матерей, заболевших СКВ: эритематозная сыпь, полная АВ блокада, гемолитическая анемия; серологический маркёр — AT к РНК-полимеразе
  • Подострая кожная красная волчанка характеризуется выраженным дерматитом, обусловленным фотосенсибилизацией. Чаще возникает у мужчин. Характерны

    • полиартрит, серозит; обнаруживают AT к РНК-полимеразе (Ro-Ar) и протеину, входящему в состав РНК (La-Ar)

  • Серонегативная СКВ (отсутствуют АНАТ) клинически близка к подострой кожной, редко происходит поражение почек.

    • Лечение:

    Общая тактика

  • При умеренно выраженной и волнообразно текущей СКВ
  • При артралгии, лихорадке — НПВС (см. Артрит ревматоидный)
  • При поражении суставов и кожи -противомалярийные препараты (производные аминохинолина) t При тяжёлой форме СКВ (поражение почек, ЦНС, гематологические нарушения) — активная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики)
  • При СКВ любой тяжести после подавления воспалительного процесса прописывают минимальные поддерживающие дозировки глюкокортикоидов или других препаратов (дозу подбирают, постепенно снижая её на 10% каждые 1—4 нед)
  • Симптоматическая терапия: препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток головного мозга (кавинтон, ноотропил, церебролизин), противосудорожные препараты, транквилизаторы t Больным противопоказана инсоляция. Лекарственная терапия