Желтуха механическая

Механическая желтуха— патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины — желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе заболевших до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30—40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол — мужской (54,4%).

Желтуха механическая - этиология

Причины сдавления жёлчных путей

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС)

Рак головки поджелудочной железы

Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит

Эхинококковая киста

Рубцовые тяжи

Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки

Воспалительный инфильтрат

Причины обтурации жёлчных путей

Конкременты

Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС

Рубцовая стриктура жёлчного

протока или БДС

Склерозирующий холангит

Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков

Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока. Патофизиология

Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях — холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом

Токсическое влияние гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду

Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Появляются гематомы, кровотечения

Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток

Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% заболевших снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.

Желтуха механическая - клиническая картина

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39—40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита)

Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1—2 дня после разрешения печёночной колики

Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция проходит без болей.

Осмотр заболевших

Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок

На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи

Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах небольших травм

Печень увеличена, особенно существенно при опухолях жёлчных путей

При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненный растянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе)

При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь зачастую не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря вероятно лишь при водянке и эмпиеме.

Биохимический анализ крови

Содержание билирубина превышает 1,6—2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций

Активность ЩФ повышена

Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом

Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена

Содержание холестерина увеличено.

Специальные исследования

УЗИ. Жёлчные протоки расширены. При блокаде БДС диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8—1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, но достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В нечастых случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты)

Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть определен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирова-ния общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Обследование необходимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС. Применяя эту методику, возможно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Вероятно цитологическое обследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы

Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества

Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортогра-фию и целиакографию используют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности её резекции и объёма операции.

Дифференциальный диагноз

Гемолитическая желтуха

Заболевание носит семейный характер, проходит длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями

Боли зачастую отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет

Зачастую увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен

Сохраняется окраска стула

Характерна анемия различной степени тяжести

Уровень билирубина повышается в основном за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется

Паренхиматозная желтуха

Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени)

Окраска кожи шафранная

Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается

Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120—240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.

Лечение:

Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые. Лекарственная терапия

Используют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения — хирургический.

При интоксикации

Гемодез реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС

Форсированный диурез: фуросемид 20—40 мг в/в после инфузии.

Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1—2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.

При кожном зуде — холестирамин по 4—8 г 2—3 р/сут.

Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1% р-ра в/м (инъекции начинают за 4—5 дней до операции), переливание замороженной плазмы.

2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции — противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.

При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите

Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного

Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция.

При злокачественных опухолях печени.

Радикальная операция — резекция печени может быть выполнена в единичных случаях.

Паллиативные операции

Туннелизация опухоли и постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу, позволяющее вымывать детрит из трубки и заменять её при закупорке

Подкапсульная холангиоеюностомия (создание анастомоза центральнее опухоли между одним из поверхностно расположенных протоков печени и тонкой кишкой)

Частичная гепатэктомия с внутрипечёночной холангиею-ностомией (резекция около половины левой доли печени с наложением анастомоза между появляющимся в области разреза крупным жёлчным протоком и петлёй тонкой кишки). Через анастомоз может быть проведён сквозной дренаж.

При карциноме БДС

Радикальная операция — панкреатодуоденальная резекция

Условно радикальная операция -папиллэктомия (используют при печёночной недостаточности, не позволяющей выполнить радикальное вмешательство)

Паллиативная операция — холецистоеюностомия.

При парафатериальном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию. Для профилактики несостоятельности швов на заднемедиальной стенке кишки выполняют аспирацию её содержимого через назодуоденальный зонд, устанавливаемый во время операции.

При рубцовых стриктурах общего жёлчного протока выполняют их иссечение с восстановлением его целостности анастомозом конец в конец, либо наложением холедохоеюноа-настомоза конец в бок. Для профилактики рецидива стриктуры анастомозы выполняют на временных каркасных дренажах общего жёлчного протока, сохраняемых до 12 мес после операции

Т-образный дренаж по Керу

Чреспечё-ночный дренаж, оба конца которого выведены на брюшную стенку (центральный — выходящий из печени, периферический — из общего жёлчного протока или петли тонкой кишки, с которой наложено соустье). Такое устройство дренажа позволяет его замену в случае его обтурации замазкой.

При эхинококкозе печени

При эхинококковой кисте, прорвавшейся в жёлчные протоки, удаляют эхинококковую кис-

ту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печёночный проток, восстанавливают его целостность и производят наружное дренирование

При эхинококковой кисте, сдавливающей общий жёлчный проток извне, выполняют закрытую эхинококкэктомию (удаление паразита с его зародышевой оболочкой и тампонаду полости прядью сальника на ножке).

При альвеококкозе печени

Радикальная операция — резекция печени, чаще всего гемигепатэктомия. Операция невозможна при локализации альвеококка в области ворот печени

Паллиативная операция: постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу; в некоторых случаях сочетают с криодеструкцией паразита.

При атрезии желчевыводящих путей: гепатико-, а при возможности холедоходуоденостомия на каркасном дренаже.

При врождённой кисте общего жёлчного протока производят либо холедоходуоденостомию по способу бок в бок, либо создание соустья между кистой и бравшей тонкой кишки, образованной по методу Ру (Y-образный анастомоз). Запрещено иссекать кисту или дренировать её наружу.

Желтуха механическая - синонимы

Подпечёночная желтуха

Обтурационная желтуха

Ахолическая желтуха

Застойная желтуха

Постгепатическая желтуха

Желтуха резорбционная

Сокращение. БДС— большой дуоденальный сосочек См. также Альвеококкоз, Анемия серповидноклеточная, Гепатит вирусный острый, Гепатит хронический, Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Панкреатит хронический. Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Новообразования поджелудочной железы злокачественные, Холангит первичный склерозиру-ющий, Цирроз печени билиарный МКБ. R17 Неуточнёниая желтуха