Лиофилизат для приготовления раствора для в/м введения 1 фл. комплекс ботулинический токсин типа A - гемагглютинин 100 ЕД. Вспомогательные вещества: альбумин плазмы человека 500 мкг, натрия хлорид 900 мкг.
Клинико-фармакологическая группа: Ингибитор высвобождения ацетилхолина.
Фармакологическое воздействие
Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза.
Первый этап действия ботулинического токсина типа A - специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап - проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь воздействует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса считается стойкая хемоденервация.
При в/м введении Ботокса развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это выражается выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах проходит процесс реиннервации путем возникновения боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции. При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов.
По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения. Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций Ботокса. Образованию антител способствуют введение лекарства в высоких дозах (более 250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A результат последующей реакции может быть снижен.
Данные по фармакокинетике лекарства Ботокс не предоставлены.
Для взрослых
Для детей старше 2 лет
Дозировки Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц используется ЭМГ-контроль.
При лечении двустороннего блефароспазма раствор Ботокса вводят поверхностно в/м в верхнюю, латеральную и нижнюю части круговой мышцы глаза с двух сторон. Дополнительными участками для инъекции являются претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и лобная область. В каждую точку надлежит вводить 2.5-5 ЕД лекарства. Средняя начальная дозировка составляет 15-25 ЕД на одну сторону. Результат действия лекарства наступает на 2-7 день после процедуры и сохраняется в течение 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта нужно вводить препарат в указанной дозе каждые 3-6 мес.
При лечении блефароспазма суммарная дозировка за 12 недель не должна превышать 100 ЕД. Лечение пациентов с гемифациальным спазмом проводится также, как и при одностороннем блефароспазме. При лечении спастической кривошеи раствор лекарства вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в суммарной дозе 25-75 ЕД в 2-3 точки каждой мышцы.
При вращательной кривошее препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу контралатерально ротации и в ременную мышцу ипсилатерально ротации. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча, дополнительно требуется введение лекарства в гомолатеральную трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку.
При наличии наклона головы назад требуется введение лекарства в обе ременные и в обе трапециевидные мышцы. При наклоне головы вперед препарат вводится в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Двусторонние инъекции могут увеличить риск возникновения слабости мышц шеи.
При последующем введении дозировки лекарства могут доводиться до оптимальных в соответствии с предшествующим клиническим эффектом и отмечаемыми побочными действиями. Миорелаксирующий результат после инъекции лекарства наступает через 7-14 дней (вероятно до 21 дня) и сохраняется 3-6 мес, после чего надлежит сделать повторное введение лекарства.
Лечение кривошеи зависит от клинического опыта специалиста. При всех случаях сложных форм кривошеи или в случае низкого эффекта инъекции требуется проведение ЭМГ мышц шеи для более точной локализации напряженных мышц.
При детском церебральном параличе со спастичностью и эквино-варусной деформацией стопы и c идиопатической ходьбой на цыпочках раствор лекарства вводится в 2 точки каждой головки икроножной мышцы; при гемиплегии препарат возможно вводить в мышцы-сгибатели предплечья; при перекрещивании бедер дополнительно возможно вводить препарат в приводящие мышцы бедра. Общая дозировка на 1 процедуру, составляющая 4-6 ЕД/кг массы тела (однако не более 300 ЕД на 1 процедуру), равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы.
При выраженной спастичности суммарная дозировка может составлять 10-12 ЕД/кг. Клиническое улучшение наблюдается через 7-14 дней и может сохраняться до 6-12 мес. Повторные инъекции надлежит делать при уменьшении клинического эффекта наполовину. Ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия способствуют улучшению клинического эффекта от введения лекарства.
С целью устранения межбровных морщин препарат, в основном, вводят в m.corugator supercilii и m.procerus, которые участвуют в их формировании. Для определения места инъекции пациента просят нахмуриться, в этот момент нормально пальпируется m.corrugator, при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0.5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы - либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы - 7-10 мм.
Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. У ряда пациентов (у большинства мужчин и ряда женщин) m.procerus в своей медиальной части очень широкая, образует глубокую и длинную межбровную борозду, что требует дополнительного введения по 2.5-5 ЕД в точки, расположенные на 5-7 мм выше первичных точек. Глубина введения иглы - 2-3 мм, направление - вертикально вниз. Точка введения в m.procerus располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводят от 2.5 до 7.5 ЕД лекарства в зависимости от возраста и пола. Положение иглы - спереди назад, глубина введения иглы - 2-3 мм. Общее количество лекарства, введенного в эту область, в основном, не превышает 25 ЕД. Воздействие лекарства развивается на 2-7 день после процедуры и сохраняется 3-6 мес.
Для устойчивого клинического эффекта нужно вводить препарат в указанных дозах через 3-6 мес. Наибольшая суммарная дозировка лекарства не должна превышать 250 ЕД на одну процедуру.
Правила приготовления и введения раствора для инъекций
При разведении лекарства запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола применяют стерильную иглу размером 23-25 G.
Для разведения содержимого флакона применяют 0.9% раствор натрия хлорида для инъекций в объеме 2.0-4.0 мл. Растворитель надлежит вводить аккуратно, легкими вращательными движениями флакона перемешивая порошок с растворителем в течение одной минуты. Количество используемого растворителя должно обеспечивать способность введения всех рекомендуемых доз (в ЕД) лекарства. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации лекарства.
Если не замечено втягивания растворителя во флакон под влиянием вакуума, флакон уничтожают. Полученный раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или немного желтоватую жидкость без посторонних включений, возможна легкая опалесценция. После разведения препарат возможно хранить в холодильнике при температуре от 2° до 8°С не более 4 ч до использования.
Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцом с несъемной иглой диаметром 0.27-0.29 мм. Положение пациента при введении лекарства в мышцы лица и шеи - сидя на стуле, затылок фиксирован.
Побочное воздействие
Местные реакции: 2-5% случаев - микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 сут).
Системные реакции: незначительная общая слабость в течение 1 недели (появляются при использовании лекарства в дозах, превышающих максимально допустимую /более 250 ЕД/).
Реакции, связанные с распространением лекарства на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции: крайне редко - птоз век, опущение межбровной области, латеральных участков бровей, нарушение аккомодации, ассиметрия углов рта, нарушение артикуляции, онемение губ.
В основном, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.
Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой нервов или сосудов в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, несмотря на то при проведении инъекции нужно иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.