Таблетки белого или почти белого цвета, овальные, плоские, с фаской. 1 таб. рамиприл 1.25 мг. Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, натрия кроскармеллоза, натрия стеарилфумарат.
Таблетки желтого или светло-желтого цвета, вероятно с мраморной поверхностью, овальные, плоские, с фаской. 1 таб. рамиприл 2.5 мг. Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, натрия кроскармеллоза, натрия стеарилфумарат, железа оксид желтый.
Таблетки светло-розового или оранжево-розового цвета, вероятно с мраморной поверхностью, овальные, плоские, с фаской. 1 таб. рамиприл 5 мг. Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, натрия кроскармеллоза, натрия стеарилфумарат, железа оксид красный, железа оксид желтый.
Таблетки белого или почти белого цвета, овальные, плоские, с фаской. 1 таб. рамиприл 10 мг. Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный 1500, натрия кроскармеллоза, натрия стеарилфумарат.
Клинико-фармакологическая группа: Ингибитор АПФ.
Фармакологическое воздействие
Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. В результате подавления активности АПФ (независимо от активности ренина плазмы) развивается гипотензивный результат (в положении больного лежа и стоя) без компенсаторного увеличения ЧСС. Подавление активности АПФ увеличивет активность ренина в плазме крови, понижает уровни ангиотензина II и альдостерона. Рамиприл воздействует на АПФ, циркулирующий в крови и находящийся в тканях, в т.ч. в сосудистой стенке. Понижает ОПСС (постнагрузку), давление в легочных капиллярах (преднагрузку); увеличивет сердечный выброс и увеличивает толерантность к нагрузке.
При длительном использовании рамиприл способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у заболевших с артериальной гипертензией. Рамиприл понижает частоту развития аритмии при реперфузии миокарда; делает лучше кровоснабжение ишемизированного миокарда Рамиприл препятствует распаду брадикинина и стимулирует образование оксида азота (NO) в эндотелии. Антигипертензивный результат начинается через 1-2 ч после приема лекарства внутрь, максимальный результат развивается в течение 3-6 ч и сохраняется в течение 24 ч.
При ежедневном использовании антигипертензивный результат усиливается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении (1-2 года). Антигипертензивная эффективность не зависит от пола, возраста и массы тела пациента. У пациентов с острым инфарктом миокарда рамиприл ограничивает зону распространения некроза, делает лучше прогноз жизни; понижает летальность в раннем и отдаленном периоде инфаркта миокарда, частоту появления повторных инфарктов; понижает выраженность проявлений сердечной недостаточности, замедляет ее прогрессирование.
При длительном приеме (не менее 6 мес) редуцирует степень легочной гипертензии у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца. Рамиприл понижает давление в портальной вене при портальной гипертензии; тормозит микроальбуминурию (в начальных стадиях) и ухудшение почечной функции у пациентов с выраженной диабетической нефропатией.
При недиабетической нефропатии, сопровождающейся протеинурией (более 3 г/сут) и почечной недостаточностью, замедляет дальнейшее ухудшение функции почек, понижает протеинурию, понижает риск повышения уровня креатинина или развития терминальной почечной недостаточности.
Рамиприл имеет многофазный фармакокинетический профиль.
Всасывание
После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ. Степень всасывания - не менее 50-60% введенной дозировки. Cmax в плазме крови достигается в течение 1 ч.
Распределение и метаболизм
Почти полностью метаболизируется (как правило - в печени) с образованием активных и неактивных метаболитов. Его активный метаболит - рамиприлат подавляет активность АПФ где-то в 6 раз сильнее, чем рамиприл. Cmax рамиприлата в плазме крови достигается через 2-4 ч. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата. Связывание рамиприла и рамиприлата с белками плазмы крови составляет где-то 73% и 56% соответственно. При приеме в обычных дозах 1 раз/сут Css рамиприла в плазме крови достигается к 4 дню приема лекарства.
Выведение
Т1/2 рамиприла - 5.1 ч, Т1/2 рамиприлата 13-17 ч. После приема внутрь 60% дозировки выводится с мочой (как правило в форме метаболитов) и около 40% - с калом. Около 2% введенной дозировки выводится с мочой в неизмененном виде.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Выведение рамиприла, рамиприлата и неактивных метаболитов с мочой снижается при почечной недостаточности (что приводит к повышению их концентраций). Снижение ферментативной активности в печени при нарушении ее функции приводит к замедлению преобразования рамиприла в рамиприлат, что может вызвать повышение уровня рамиприла.
Таблетки надлежит принимать внутрь, проглатывая их целиком, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости (где-то 1 стакан). Таблетки возможно принимать независимо от времени приема пищи. Дозу устанавливают индивидуально с учетом терапевтического эффекта и переносимости.
Для лечения после инфаркта миокарда прием лекарства предлогается начинать на 2-9 день после острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная дозировка, в зависимости от состояния больного и времени, прошедшего после острого инфаркта миокарда, составляет по 2.5 мг 2 раза/сут (2 таб. по 1.25 мг или 1 таб. 2.5 мг 2 раза/сут). В зависимости от терапевтического эффекта начальную дозу возможно удвоить до 5 мг (2 таб. по 2.5 мг или 1 таб. 5 мг) 2 раза/сут. Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 10 мг.
С целью предупреждения инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых нарушений рекомендуемая начальная дозировка - 2.5 мг 1 раз/сут. В зависимости от переносимости лекарства, через 1 неделю приема дозу надлежит увеличить вдвое по сравнению с начальной. Эту дозу надлежит вновь удвоить после 3 недель приема. Рекомендуемая поддерживающая дозировка - 10 мг 1 раз/сут.
У пациентов приклонного возраста, принимающих диуретики и/или с сердечной недостаточностью, а также при нарушениях функции печени или почек дозу надлежит устанавливать путем индивидуального подбора в зависимости от реакции больного на лечение.
Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования. При умеренном нарушении функции почек (КК от 20 до 50 мл/мин в расчете на 1.73 м2 поверхности тела) начальная дозировка зачастую составляет 1.25 мг 1 раз/сут (1 таб. 1.25 мг/сут). Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 5 мг. Если КК не измерен, его возможно вычислить по уровню креатинина сыворотки крови с применением формулы Кокрофта.
Для мужчин: (140 - возраст) х масса тела (кг) КК (мл/мин) = ___ ; 72 х креатинин сыворотки (мг/дл).
Для женщин: результат вычисления надлежит умножить на 0.85.
У пациентов, получающих диуретическую терапию, из-за риска значительного снижения АД надлежит рассмотреть возможность временной отмены или хотя бы снижения дозировки диуретиков не менее чем за 2-3 дня (или больший срок, в зависимости от длительности действия диуретиков) до начала приема Хартила. Для заболевших, раньше получавших диуретики, зачастую начальная дозировка составляет 1.25 мг.
Побочное воздействие
При чрезмерном снижении АД, как правило у заболевших с ИБС и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться ишемия миокарда (стенокардия или инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга (вероятно с динамическим нарушением мозгового кровообращения или инсультом).
С осторожностью используют при гемодинамически значимом аортальном или митральном стенозе (риск чрезмерного снижения АД с последующим нарушением функции почек); тяжелой первичной злокачественной артериальной гипертензии; тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильной стенокардии, тяжелых желудочковых нарушениях ритма, терминальной стадии ХСН, декомпенсированном легочном сердце, при заболеваниях, требующих назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) - в т.ч. при системных заболеваниях соединительной ткани, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, гиперкалиемии, гипонатриемии (в т.ч. на фоне приема диуретиков и диеты с ограничением потребления натрия), начальных или выраженных проявлениях дефицита жидкости и электролитов; состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), сахарном диабете, угнетении костномозгового кроветворения, состоянии после пересадки почки, у пациентов приклонного возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Существует лишь ограниченный опыт применения рамиприла у заболевших, находящихся на диализе.
Противопоказано применение при беременности и в период лактации. Препарат вызывает нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемию, гипоплазию черепа, олигогидрамнион, контрактуру конечностей, деформацию черепа, гипоплазию легких.
Применение при нарушениях функции печени
При нарушениях функции печени может одинаково часто наблюдаться сниженный или увеличенный результат лекарства Хартил, поэтому на ранних стадиях лечения этой категории пациентов требуется тщательное медицинское наблюдение. Наибольшая суточная дозировка в таких случаях не должна превышать 2.5 мг.
Применение при нарушениях функции почек
Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования. При умеренном нарушении функции почек (КК от 20 до 50 мл/мин в расчете на 1.73 м2 поверхности тела) начальная дозировка зачастую составляет 1.25 мг 1 раз/сут (1 таб. 1.25 мг/сут). Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 5 мг.
Во время лечения препаратом Хартил нужен регулярный медицинский контроль. После приема первой дозировки, а также при увеличении дозировки диуретика и/или Хартила больные должны находиться в течение 8 ч под наблюдением врача во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции; предлогается многократное измерение АД.
По возможности надлежит скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов до начала приема лекарства. Если эти нарушения носят тяжелый характер, прием рамиприла не надлежит начинать или продолжать до принятия мер, предупреждающих чрезмерное падение АД и нарушение функции почек. Тщательное наблюдение требуется больным с поражением почечных сосудов (в частности, клинически незначимым стенозом почечной артерии или гемодинамически значимым стенозом артерии единственной почки), нарушением функции почек, при выраженном снижении АД, как правило у заболевших с сердечной недостаточностью, а также после трансплантации почки.
Нарушение функции почек возможно выявить по повышенным уровням мочевины и креатинина сыворотки крови, особенно если больной принимает диуретики. Из-за снижения синтеза ангиотензина II и секреции альдостерона в сыворотке крови может снизиться уровень натрия и повыситься уровень калия.
Гиперкалиемия чаще встречается при нарушении функции почек (в частности, при диабетической нефропатии) или при одновременном приеме с калийсберегающими диуретиками. В случае чрезмерного снижения АД больного надлежит уложить, приподнять ноги; также может потребоваться введение жидкости и другие меры.
Изменения крови более вероятны у пациентов с нарушенной функцией почек и сопутствующим заболеванием соединительной ткани (в частности, СКВ и склеродермией), а также в случае применения других средств, действующих на кроветворную и иммунную системы. Уровень натрия в сыворотке крови надлежит также регулярно контролировать у заболевших, принимающих диуретики одновременно с препаратом Хартил. Надлежит также регулярно проверять количество лейкоцитов во избежание развития лейкопении.
Контроль должен быть более частым в начале терапии и у пациентов, принадлежащих к любой группе риска. Опыт применения рамиприла у заболевших с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК<20 мл/мин/1.73 м2 поверхности тела) и у заболевших во время диализа ограничен. Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактоидных реакциях, иногда переходящих в шок, у пациентов на гемодиализе с применением мембран с высокой гидравлической проницаемостью (в частности, из полиакрилонитрила) при одновременном введении ингибиторов АПФ. Анафилактоидные реакции также отмечались у пациентов, подвергнутых аферезу липопротеинов низкой плотности с поглощением сульфатом декстрана.
При десенсибилизирующей терапии, проводимой для снижения аллергической реакции на укусы насекомых (в частности, пчел и ос), во время приема ингибиторов АПФ может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни анафилактоидная реакция (падение АД, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции). Поэтому ингибиторы АПФ запрещено давать больным, получающим десенсибилизирующую терапию.
При недостаточности лактазы, галактоземии или синдроме нарушения всасывания глюкозы/лактозы надлежит учитывать, что каждая таблетка лекарства Хартил содержит следующие количества лактозы: таблетки по 1.25 мг содержат 79.5 мг лактозы, таблетки по 2.5 мг – 158.8 мг, таблетки по 5 мг – 96.47 мг, таблетки по 10 мг – 193.2 мг.
Применение в педиатрии
Опыт применения рамиприла у детей с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК<20 мл/мин/1.73 м2 поверхности тела) и во время диализа - ограничен.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В начале лечения снижение АД может повлиять на возможность к концентрации внимания. В этом случае пациентам предлогается воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. В дальнейшем степень ограничения определяется для каждого пациента индивидуально.
Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного баланса, острая почечная недостаточность. Лечение: в случае легкой передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов и сульфата натрия (желательно в течение 30 мин после приема). При острой передозировке: контроль и поддержка жизненно важных функций в условиях ОИТ; при снижении АД - введение катехоламинов и ангиотензина II. Больного надлежит уложить на спину с возвышенным положением ног, вводить дополнительные количества жидкости и натрия.
Неизвестно, ускоряют ли выведение рамиприла форсированный диурез, гемофильтрация и коррекция рН мочи. Это надлежит учитывать при рассмотрении возможности гемодиализа и гемофильтрации.
Препарат надлежит хранить при температуре ниже 25°С в недоступном для детей месте. Срок годности таблеток 1.25 мг – 1.5 года, таблеток 2.5 мг, 5 мг и 10 мг - 2 года.