Таблетки, покрытые оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклой формы; на поперечном разрезе видны два слоя. 1 таб. кеторолака трометамин 10 мг. Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал картофельный, поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский (повидон), магния стеарат, тальк, коллидон CL-M. Состав оболочки: оксипропилметилцеллюлоза или гидроксипропилметилцеллюлоза (гипромеллоза), тальк, титана диоксид, полиэтиленгликоль 4000, пропиленгликоль.
Раствор для в/в и в/м введения прозрачный, желтоватого цвета. 1 мл кеторолака трометамин 30 мг. Вспомогательные вещества: натрия хлорид, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (трилон Б), вода д/и.
Клинико-фармакологическая группа: НПВС с выраженным анальгезирующим действием.
Фармакологическое воздействие
НПВП с выраженным анальгезирующим, противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, главным образом в периферических тканях, следствием чего считается торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь S(-) и R(+)-энантиомеров, при этом обезболивающее воздействие обусловлено S(-)-формой.
Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, существенно превосходит другие НПВП.
После приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч, максимальный результат достигается через 1-2 ч. После в/м введения начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, максимальный результат достигается через 1-2 ч.
Всасывание
При приеме внутрь Кеторолак нормально всасывается из ЖКТ. Тmax составляет 40 мин после приема до еды дозировки 10 мг. Cmax в плазме крови 0.7-1.1 мкг/мл. Богатая жирами пища понижает Cmax лекарства в крови и задерживает ее достижение на 1 час. Всасывание при в/м введении полное и быстрое. Биодоступность составляет 80-100%. После в/м введения 30 мг Cmax в плазме крови составляет 1.74-3.1 мкг/мл. После в/м введения 60 мг Cmax в плазме крови составляет 3.23-5.77 мкг/мл. Тmax соответственно составляет 15-73 мин и 30-60 мин. После в/в инфузии 15 мг Cmax составляет 1.96-2.98 мкг/мл. После в/в инфузии 30 мг Cmax составляет 3.69-5.61 мкг/мл.
Распределение
Связывание с белками плазмы крови - 99%. При гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается. Vd составляет 0.15-0.33 л/кг. Время достижения Css при приеме внутрь - 24 ч при применении 4 раза/сут (выше субтерапевтической) и составляет после приема внутрь 10 мг - 0.39-0.79 мкг/мл. Время достижения Css при парентеральном введении составляет 24 ч при применении 4 раза/сут (выше субтерапевтической) и при в/м введении 15 мг составляет 0.65-1.13 мкг/мл, при в/м введении 30 мг составляет 1.29-2.47 мкг/мл; при в/в инфузии 15 мг составляет 0.79-1.39 мкг/мл, при в/в инфузии 30 мг составляет 1.68-2.76 мкг/мл. Плохо протекает через ГЭБ, проникает через плаценту (10%). Выделяется с грудным молоком.
При приеме внутрь матерью 10 мг кеторолака Cmax в молоке составляет 7.3 нг/мл, Тmax составляет 2 ч после приема первой дозировки. Через 2 ч после применения второй дозировки кеторолака (при применении лекарства 4 раза/сут) Cmax составляет 7.9 нг/мл. При парентеральном введении выделяется с грудным молоком в незначительных количествах.
Метаболизм
Более 50% введенной дозировки метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды и р-гидроксикеторолак.
Выведение
Выводится с мочой - 91% (40% в виде метаболитов), с калом - 6%. Не выводится путем гемодиализа. T1/2 у пациентов с правильной функцией почек составляет в среднем 5.3 ч (после в/м введения 30 мг - 3.5-9.2 ч, после в/в введения 30 мг - 4-7.9 ч). Общий клиренс при в/м введении 30 мг составляет 0.023 л/кг/ч, при в/в инфузии 30 мг составляет 0.03 л/кг/ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов с почечной недостаточностью Vd лекарства может увеличиваться в 2 раза, а Vd его R-энантиомера - на 20%. При концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л при в/м введении 30 мг лекарства общий клиренс составляет 0.015 л/кг/ч.
У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) T1/2 составляет 10.3-10.8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13.6 ч. Нарушение функции печени не оказывает влияния на T1/2. У пациентов приклонного возраста общий клиренс при в/м введении 30 мг составляет 0.019 л/кг/ч. T1/2 удлиняется у пациентов приклонного возраста и укорачивается у молодых.
Внутрь Кеторолак надлежит использовать внутрь однократно или повторно в зависимости от тяжести болевого синдрома. Однократная дозировка - 10 мг, при повторном приеме предлогается принимать по 10 мг до 4-х раз/сут в зависимости от выраженности боли. Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 40 мг. При приеме внутрь длительность курса не должна превышать 5 дней.
Парентерально
Препарат надлежит вводить в/в (струйно) или в/м (глубоко в мышцу), медленно в течение не менее 15 сек в минимальных эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией пациента.
Дозировки при однократном парентеральном введении
Взрослым прописывают по 10-30 мг в зависимости от тяжести болевого синдрома; Пациентам приклонного возраста (старше 65 лет) или с нарушением функции почек прописывают по 10-15 мг.
Дозировки при многократном парентеральном введении
Взрослым вводят в/м 10-60 мг в первое введение, далее по 10-30 мг каждые 6 ч (зачастую по 30 мг каждые 6 ч); в/в струйно 10-30 мг, далее по 10-30 мг через каждые 6 ч. При непрерывной инфузии с помощью инфузомата начальная дозировка составляет 30 мг, затем скорость инфузии составляет 5 мг/ч. Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 90 мг.
Пациентам приклонного возраста (старше 65 лет) или с нарушением функции почек предлогается вводить в/м по 10-15 мг каждые 4-6 ч; в/в струйно по 10-15 мг каждые 6 ч. Наибольшая суточная дозировка не должна превышать 60 мг как при в/м, так и в/в путях введения. Непрерывная в/в инфузия не должна продолжаться более 24 ч. При парентеральном введении длительность курса лечения не должна превышать 5 дней.
При переходе с парентерального введения лекарства на его прием внутрь суммарная суточная дозировка обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для взрослых пациентов и 60 мг - для пациентов приклонного возраста (старше 65 лет) или с нарушенной функцией почек. При этом дозировка лекарства в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг. При необходимости одновременно возможно дополнительно назначить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах.
Побочное воздействие
Часто - >3%; иногда - 1-3%; редко - < 1%.
Аллергические реакции: иногда - кожная сыпь (в т.ч. макуло-папулезная), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (в т.ч. лихорадка с/без озноба, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, анафилаксия или анафилактоидные реакции (в т.ч. изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание). Местные реакции: иногда - жжение или боль в месте введения.
Прочие: часто - отеки (в т.ч. лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней), повышение массы тела; иногда - повышенная потливость; редко - отек языка, лихорадка.
С осторожностью надлежит использовать препарат при бронхиальной астме, холецистите, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушении функции почек (креатинин плазмы < 50 мг/л), холестазе, активном гепатите, сепсисе, СКВ, полипах слизистой оболочки носа и носоглотки, пациентов приклонного возраста (старше 65 лет). Препарат не используют для обезболивания до и во время хирургических операций из-за высокого риска кровотечения, а также для лечения хронических болей.
Беременость и лактация
Противопоказано использование лекарства при беременности, в процессе родов и в период грудного вскармливания.
Использование при нарушениях функции печени
Противопоказано приеменение лекарства при печеночной недостаточности.
С осторожностью надлежит использовать препарат при холецистите, холестазе, активном гепатите.
Использование при нарушениях функции почек
Противопоказано приеменение лекарства при почечной недостаточности (креатинин плазмы >50 мг/л).
С осторожностью надлежит использовать препарат при нарушении функции почек (креатинин плазмы < 50 мг/л).
При комбинированном применении с иными НПВС может наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, артериальная гипертензия. Не надлежит использовать Кеторолак одновременно с парацетамолом более 5 дней.
При необходимости возможно назначать Кеторолак в комбинации с опиоидными анальгетиками. Гиповолемия увеличивет риск развития побочных реакций со стороны почек.
Воздействие лекарства на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч. Пациентам с нарушением свертывания крови прописывают препарат только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно важно в постоперационном периоде, что требует тщательного контроля гемостаза. Риск развития лекарственных осложнений возрастает при увеличении продолжительности лечения (у пациентов с хроническими болями) и превышении пероральной дозировки лекарства >40 мг/сут. Кеторолак не предлогается использовать в роли средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской практике.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Поскольку у значительной части пациентов при назначении Кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны ЦНС (в т.ч. сонливость, головокружение, головная боль), предлогается избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (в т.ч. вождение автотранспорта, работа с механизмами).
Симптомы: абдоминальные боли, тошнота, рвота, возникновение пептических язв желудка или эрозивного гастрита, нарушение функции почек, метаболический ацидоз. Лечение: промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь) и проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно важных функций организма). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.
Одновременное использование Кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или иными НПВС, лекарствами кальция, ГКС, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений. Комбинированное использование Кеторолака с парацетамолом увеличивет нефротоксичность, с метотрексатом - увеличивет гепато- и нефротоксичность и вероятно только при применении низких доз последнего (надлежит контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови). р
При одновременном применении пробенецид понижает плазменный клиренс и Vd Кеторолака, увеличивет его концентрацию в плазме крови и увеличивает его T1/2. На фоне применения Кеторолака вероятно уменьшение клиренса метотрексата и лития, усиление токсичности этих веществ. Одновременное использование Кеторолака с непрямыми антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином увеличивет риск появления кровотечения.
При комбинированном применении с Кеторолаком снижается результат гипотензивных и диуретических препаратов (понижается синтез простагландинов в почках).
При одновременном применении Кеторолака с опиоидными анальгетиками дозировки последних могут быть существенно снижены. Антацидные средства не влияют на полноту всасывания Кеторолака. При одновременном примененении с Кеторолаком повышается гипогликемическое воздействие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (нужен перерасчет дозировки). Комбинированное использование Кеторолака с вальпроатом натрия вызывает нарушение агрегации тромбоцитов; увеличивет концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
При одновременном применении Кеторолака с иными нефротоксичными лекарственными средствами (в т.ч. с лекарствами золота) повышается риск развития нефротоксичности.
При одновременном применении лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, понижают клиренс Кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови. Кеторолак раствор для инъекций не надлежит смешивать в одном шприце с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за выпадения осадка. Кеторолак фармацевтически не совместим с раствором трамадола, лекарствами лития. Кеторолак раствор для инъекций совместим с физиологическим раствором, 5% раствором декстрозы (глюкозы), раствором Рингера и Рингера-лактата, раствором "Плазмалит", а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, лидокаина гидрохлорид, допамина гидрохлорид, инсулин человека короткого действия и гепарина натриевую соль.
Список Б. Препарат надлежит хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 2 года.