Таблетки круглые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета, с риской на одной стороне. 1 таб. эналаприла малеат 10 мг гидрохлоротиазид 12.5 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, магния карбонат, желатин, кросповидон, магния стеарат.
Таблетки круглые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета, с риской на одной стороне. 1 таб. эналаприла малеат 10 мг гидрохлоротиазид 25 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, магния карбонат, желатин, кросповидон, магния стеарат.
Клинико-фармакологическая группа: Антигипертензивный препарат.
Фармакологическое воздействие
Антигипертензивный препарат. Содержит эналаприл и гидрохлоротиазид. Эналаприл - ингибитор АПФ. Считается "пролекарством".
Фармакологической активностью обладает метаболит эналаприлат, который образуется в результате гидролиза эналаприла.
Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик. Воздействует на уровне дистальных почечных канальцев, увеличивая выведение ионов натрия и хлора. В начале лечения лекарства за счет входящего в его состав гидрохлоротиазида объем жидкости в сосудах снижается в результате повышения выведения натрия и жидкости, что приводит к снижению АД и уменьшению сердечного выброса.
Вследствие гипонатриемии и уменьшения жидкости в организме активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Реактивное повышение концентрации ангиотензина II частично ограничивает снижение АД. При продолжении терапии гипотензивный результат гидрохлоротиазида основывается на снижении ОПСС. Результатом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются метаболические эффекты на электролитный баланс крови, мочевую кислоту, глюкозу и липиды, что частично нейтрализует эффективность антигипертензивного лечения. Несмотря на эффективное снижение АД, тиазидные диуретики не уменьшают структурных изменений в сердце и сосудах.
Эналаприл усиливает антигипертензивный результат - ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, т.е. продукцию ангиотензина II и его эффекты. Дополнительно понижает выработку альдостерона и усиливает воздействие брадикинина и высвобождение простагландинов. Т.к. эналаприл обладает собственным диуретическим эффектом, это может усиливать воздействие гидрохлоротиазида. Эналаприл понижает пред- и постнагрузку, понижает нагрузку на левый желудочек, понижает гипертрофию миокарда и разрастание коллагена, предотвращает повреждение клеток миокарда.
В результате ритм сердца замедляется и снижается нагрузка на сердце (при хронической сердечной недостаточности), улучшается коронарный кровоток и снижается употребление кислорода кардиомиоцитами. Таким образом, снижается чувствительность сердца к ишемии. Обладает благоприятным эффектом на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертензией и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предотвращает развитие гломерулосклероза, поддерживает и делает лучше функцию почек и замедляет течение хронических заболеваний почек даже у тех пациентов, у которых еще не развилась артериальная гипертензия.
Известно, что антигипертензивный результат ингибиторов АПФ выше у пациентов с гипонатриемией, гиповолемией и повышенным уровнем ренина в сыворотке крови, тогда как результат гидрохлоротиазида не зависит от уровня ренина в сыворотке крови. Поэтому одновременное назначение эналаприла и гидрохлоротиазида способствует дополнительному антигипертензивному действию.
Кроме того, эналаприл предотвращает или ослабляет метаболические эффекты диуретической терапия и обладает благоприятным эффектом на структурные изменения в сердце и сосудах. Одновременное назначение ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида используется тогда, когда каждый препарат в отдельности недостаточно полезен или монотерапия проводится с использованием максимальных доз лекарства, что увеличивет частоту развития нежелательных эффектов. Антигипертензнвный результат комбинации зачастую сохраняется в течение 24 ч.
Эналаприл
Всасывание и метаболизм
Эналаприл быстро абсорбируется из ЖКТ (60%). Прием пищи не влияет на всасывание эналаприла. Cmax достигается через 1 ч. В печени эналаприл гидролизуется до активного метаболита - эналаприлата. Cmax эналаприлата в сыворотке крови достигается через 3-6 ч.
Распределение
Эналаприлат проникает в большинство тканей организма, в основном в легкие, почки и кровеносные сосуды. Связывание с белками плазмы крови - 50-60%. Эналаприлат не подвергается дальнейшему метаболизму. Эналаприл и эналаприлат проникают через плацентарный барьер и выделяются с грудным молоком.
Выведение
Эналаприл выводится с мочой (60%) и калом (33%) в основном в виде эналаприлата. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата составляет 0.005 мл/с (18 л/ч) и 0.00225-0.00264 мл/с (8.1-9.5 л/ч), соответственно. T1/2 эналаприлата из сыворотки крови составляет приблизительно 11 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Эналаприлат удаляется из кровотока при гемодиализе или перитонеальном диализе. Гемодиализный клиренс эналаприлата 0.63-1.03 мл/с (38-62 мл/мин); сывороточная концентрация эналаприлата после 4-часового гемодиализа уменьшается на 45-57%.
У пациентов со сниженной функцией почек выведение замедляется, что требует изменения дозировки в соответствии с функцией почек, в особенности у пациентов с выраженной почечной недостаточностью. У пациентов с печеночной недостаточностью метаболизм эналаприла может быть замедлен без изменения его фармакодинамического эффекта. У пациентов с сердечной недостаточностью всасывание иметаболизм эналаприлата замедляются, также снижается Vd. Т.к. у этих пациентов вероятно развитие почечной недостаточности, то выведение эналаприла может замедляться.
Фармакокинетика эналаприла может также изменяться у пожилых пациентов, в большей степени за счет сопутствующих заболеваний.
Гидрохлоротиазид
Всасывание
Всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Абсорбция составляет 70% и увеличивается на 10% при приеме с пищей. Cmax достигается через 1.5-5 ч.
Распределение
Vd - около 3 л/кг. Связывание с белками плазмы крови - 40%. Препарат накапливается в эритроцитах, механизм кумуляции не известен. Проникает через плацентарный барьер и накапливается в амниотической жидкости. Сывороточная концентрация гидрохлоротиазида в крови пупочной вены практически такая же, как и в материнской крови. Концентрация в амниотической жидкости превышает таковую в сыворотке из пупочной вены (в 19 раз). Концентрация гидрохлоротиазида в грудном молоке очень низкая. Гидрохлоротиазид не был обнаружен в сыворотке крови у грудных детей, чьи матери принимали гидрохлоротиазид во время грудного вскармливания.
Выведение
Не метаболизируется в печени, выводится в основном почками (95% - в неизмененном виде и около 4% - в виде гидролизата-2-амино-4-хлоро-м-бензенедисульфонамида). Почечный клиренс гидрохлоротиазида у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией составляет приблизительно 5.58 мл/с (335 мл/мин). Гидрохлоротиазид имеет двухфазный профиль выведения. Т1/2 в начальной фазе составляет 2 ч, в конечной фазе (через 10-12 ч после приема) - около 10 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пожилых пациентов гидрохлоротиазид не оказывает отрицательного влияния на фармакокинетику эналаприла, но сывороточная концентрация эналаприлата при этом повышается. При назначении гидрохлоротиазида пациентам с сердечной недостаточностью установлено, что его всасывание снижается пропорционально степени заболевания - на 20-70%. Т1/2 гидрохлоротиазида увеличивается до 28.9 ч; почечный клиренс составляет 0.17-3.12 мл/с (10-187 мл/мин), средние значения 1.28 мл/с (77 мл/мин).
У пациентов, перенесших операцию кишечного шунтирования по поводу ожирения, всасывание гидрохлоротиазида может быть снижено на 30%, а сывороточная концентрация - на 50% по сравнению с показателями у здоровых добровольцев. Одновременное назначение эналаприла и гидрохлоротиазида не оказывает влияния на фармакокинетику каждого из них.
Дозу лекарства и длительность терапии устанавливают индивидуально. Предлогается принимать препарат по 1 таб./сут (10 мг + 12.5 мг) или при недостаточности терапевтического эффекта 10 мг + 25 мг. Таблетки надлежит принимать целиком во время или после приема пищи, запивая малым количеством жидкости. При отсутствии терапевтического эффекта предлогается добавить другое лекарственное средство или изменить терапию.
У пациентов, находящихся на терапии диуретиками, предлогается отменить или понизить дозу диуретиков как минимум за 3 дня до начала лечения.
Приленапом для предотвращения развития симптоматической гипотензии. Перед началом лечения должна быть исследована функция почек. Пациентам с КК более 30 мл/мин или сывороточным креатинином менее 265 мкмоль/л (3 мг/дл) может быть назначена обычная дозировка Приленапа (10 мг +12.5 мг).
Побочное воздействие
Лабораторные показатели: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. Прочие: опоясывающий лишай, волчаночноподобный синдром (повышение температуры тела, миалгия и артралгия, серозит, васкулит, повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз и эозинофилия, кожная сыпь, положительный тест на антинуклеарные антитела), мышечные судороги, подагра, тромбоцитопеническая пурпура, некротизирующий ангиит, лихорадка.
С осторожностью надлежит назначать препарат при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки, нарушениях функции почек (КК 30-75 мл/мин), выраженном стенозе устья аорты или идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения), хронической сердечной недостаточности, тяжелых аутоиммунных системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), угнетении костномозгового кроветворения, сахарном диабете, гиперкалиемии, состоянии после трансплантации почек, тяжелых нарушениях функции печени и/или почек, состояниях, сопровождающихся снижением объема циркулирующей крови (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, диарее и рвоте), подагре, пациентам приклонного возраста.
Препарат противопоказан при беременности. При наступлении беременности прием лекарства должен быть срочно прекращен. При необходимости назначения лекарства в период лактации надлежит решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Использование при нарушениях функции печени
С осторожностью при тяжелых нарушениях функции печени.
Использование при нарушениях функции почек
Пациентам с клиренсом креатинина более 30 мл/мин или сывороточным креатинином менее 265 мкмоль/л (3 мг/дл) может быть назначена обычная дозировка Приленапа (10 мг +12.5 мг). Противопоказан при выраженных нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).
В начале лечения вероятно развитие артериальной гипотензии (у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и, в особенности, у пациентов с гиповолемией в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа). Артериальная гипотензия после приема первой дозировки и ее более серьезные последствия считается редким и проходящим явлением. Ее возможно избежать отменой диуретиков, если вероятно, перед началом лечения Приленапом.
В случае появления артериальной гипотензии нужно уложить пациента на спину с низким изголовьем и при необходимости скорректировать объем циркулирующей крови путем инфузии физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не считается противопоказанием для продолжения лечения. После нормализации АД и восполнения объема циркулирующей крови, пациенты зачастую нормально переносят последующие дозировки.
С осторожностью надлежит назначать препарат пациентам с нарушенной функцией почек (клиренс креатинина 30-75 мл/мин). У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, может развиться азотемия.
У пациентов с нарушенной функцией почек могут проявляться признаки кумуляции лекарства. При необходимости может быть использована комбинация эналаприла с более низким количеством гидрохлоротиазида или комбинированная терапия эналаприлом и гидрохлоротиазидом должна быть отменена. Нужно избегать назначения Приленапа пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, т.к. вероятно ухудшение почечной функции вплоть до развития острой почечной недостаточности (результат эналаприла). Поэтому нужен контроль функции почек до и во время проведения лечения.
С осторожностью надлежит назначать препарат пациентам с ИБС, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или другим стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, пожилым пациента из-за риска развития артериальной гипотензии и ухудшения перфузии сердца, головного мозга и почек. Нужен регулярный контроль сывороточной концентрации электролитов в период лечения Приленапом для выявления возможного дисбаланса и своевременного принятия необходимых мер. Определение сывороточной концентрации электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой и получающих в/в инфузии.
У пациентов, принимающих Приленап, нужно выявлять признаки электролитного дисбаланса, такие как сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, вялость, возбуждение, мышечная боль и судороги (в основном икроножных мышц), снижение АД, тахикардия, олигурия и желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота). Приленап должен с осторожностью использоваться у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, т.к. гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных электролитных нарушениях.
Во время лечения Приленапом может отмечаться гипомагниемия и иногда - гиперкальциемия, возникающие в результате повышения выведения магния и замедления выведения кальция с мочой под воздействием гидрохлоротиазида. Значительное повышение сывороточного уровня кальция может быть симптомом скрытого гиперпаратиреоза.
У некоторых пациентов в результате действия гидрохлоротиазида может отмечаться гиперурикемия или ухудшение течения подагры. Если отмечается увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, лечение должно быть прекращено. Оно может быть возобновлено после нормализации лабораторных показателей и в дальнейшем проводится под их контролем.
Осторожность необходима у всех пациентов, получающих лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином, т.к. гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их воздействие. Пациенты с сахарным диабетом должны находиться под наблюдением, при необходимости может потребоваться коррекция дозировки гипогликемических средств.
При возникновении ангионевротического отека лица или шеи зачастую бывает достаточно отмены терапии и назначение пациенту антигистаминных средств. В более тяжелых случаях (отек языка, глотки и гортани) надлежит назначить эпинефрин (адреналин) и нужно поддерживать проходимость дыхательных путей (интубацией или ларинготомией). Антигипертензивный результат Приленапа может усиливаться после симпатэктомии. Вследствие повышения риска анафилактических реакций не надлежит назначать Приленап пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием полиакрилонитрильных мембран, подвергающихся аферезу с декстрансульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду.
Во время лечения Приленапом могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки. Сообщалось о нескольких случаях развития острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом во время лечения ингибиторами АПФ. Причина этих синдромов полностью не ясна.
При возникновении желтухи и повышении активности печеночных ферментов лечение должно быть срочно прекращено, а пациенты должны находиться под наблюдением. Осторожность также необходима у пациентов, принимающих сульфонамиды или пероральные гипогликемические средства из группы сульфонилмочевины (возможна перекрестная повышенная чувствительность).
У пациентов, принимающих гипотензивные препараты, после обширных хирургических операций во время общей анестезии, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II, вторичное к компенсаторному высвобождению ренина. Если врач предполагает данный механизм артериальной гипотензии, лечение может быть направлено на увеличение объема циркулирующей крови.
Во время лечения требуется периодический контроль количества лейкоцитов, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или почек. Во время лечения нужен периодический контроль сывороточной концентрации электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, активности печеночных ферментов, а также белка мочи. Лечение Приленапом должно быть прекращено перед проведением исследований функции паращитовидных желез.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Приленап не влияет на возможность к управлению автомобилем или к работе с механизмами, но у некоторых пациентов, в основном в начале лечения могут возникать артериальная гипотензия и головокружение, что может снижать возможность к управлению автомобилем и работе с механизмами. Поэтому в начале лечения предлогается избегать управлять автомобилем, работать с механизмами и выполнять другую работу, требующую концентрации внимания, до тех пор, пока не будет установлен ответ на лечение.
Симптомы: увеличенный диурез, выраженное снижение АД с брадикардией или иными нарушениями сердечного ритма, судороги, парезы, паралитические илеус, нарушение сознания (включая кому), почечная недостаточность, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушения электролитного баланса крови. Лечение: больного переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. В легких случаях показано промывание желудка и прием внутрь солевого раствора, в более серьезных случаях - мероприятия направленные на стабилизацию АД - в/в введение физиологического раствора, плазмозаменителей.
У пациента нужно контролировать уровень АД, ЧСС, частоту дыхания, сывороточную концентрацию мочевины, креатинина, электролитов и диурез, при необходимости - в/в введение ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения эналаприлата - 62 мл/мин).
Одновременный прием других антигипертензивных средств, барбитуратов, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, опиоидных анальгетиков, этанола усиливает антигипертензивное воздействие Приленапа. Анальгетики и НПВС, большое количество соли в пище, одновременный прием колестирамина или колестипола понижают результат Приленапа. Одновременное использование Приленапа и препаратов лития могут приводить к литиевой интоксикации, т.к. эналаприл и гидрохлоротиазид понижают выведение лития. Нужен контроль концентрации лития в сыворотке крови и при необходимости - коррекция дозировки. По возможности надлежит избегать одновременного лечения Приленапом и лекарствами лития.
Одновременное использование Приленапа и НПВС и анальгетиков (вследствие ингибирования синтеза простагландинов) может снижать эффективность эналаприла и повышать риск ухудшения почечной функции и/или течение сердечной недостаточности.
У некоторых пациентов также может снижаться антигипертензивный результат эналаприла, поэтому при необходимости применения данной комбинации показан контроль. Одновременное использование с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, амилорид, триамтерен) или лекарствами калия может привести к гиперкалиемии. Одновременное использование с аллопуринолом, цитостатиками, иммунодепрессантами или системными ГКС может привести к развитию лейкопении, анемии или панцитопении, поэтому требуется периодический контроль гемограммы. Сообщалось о развитии острой почечной недостаточности у двух пациентов после трансплантации почек, одновременно получавших эналаприл и циклоспорин.
Предполагается, что острая почечная недостаточность явилась результатом снижения почечного кровотока, вызванного циклоспорином, и уменьшения клубочковой фильтрации, вызванной эналаприлом. Поэтому необходима осторожность при одновременном применении эналаприла и циклоспорина.
Одновременное использование сульфонамидов и пероральных гипогликемических средств из группы сульфонилмочевины может стать причиной реакций повышенной чувствительности (возможна перекрестная повышенная чувствительность). Необходима осторожность при одновременном применении Приленапа с сердечными гликозидами. Возможная гиповолемия, гипокалиемия и гипомагниемия может повышать токсичность гликозидов. Одновременное использование Приленапа с ГКС увеличивет риск гипокалиемии.
При одновременном применении Приленапа и теофиллина, эналаприл может снижать период полувыведения теофиллина.
При одновременном применении Приленапа и циметидина может увеличиваться период полувыведения эналаприла. Риск артериальной гипотензии повышается во время общей анестезии или применении недеполяризирующих миорелаксантов (в частности, тубокурарина).
Препарат надлежит хранить в защищенном от влаги, недоступном для детей месте при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 2 года.