Капсулы пролонгированного действия твердые желатиновые, размер 0, непрозрачные, бледно-розового цвета; содержимое капсул - гранулы белого цвета (трандолаприл) и таблетка белого цвета (верапамила гидрохлорид) продолговатой двояковыпуклой формы с пленочным покрытием.
1 капс.
трандолаприл 2 мг.
верапамила гидрохлорид 180 мг.
Вспомогательные вещества: гранул - крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, повидон (K30), натрия стеарилфумарат; таблетки - целлюлоза микрокристаллическая, натрия альгинат, повидон (K30), магния стеарат, вода очищенная.
Состав пленочного покрытия таблеток: гипромеллоза 6 mPa, гипромеллоза 15 mPa, гипролоза 7 mPa, макрогол 400, макрогол 6000, тальк, кремния диоксид коллоидный, натрия докузат, титана диоксид (E171).
Состав оболочки капсул: титана диоксид (E171), краситель железа оксид красный, желатин, натрия лаурилсульфат.
Клинико-фармакологическая группа: Антигипертензивный препарат.
Фармакологическое воздействие
Комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий ингибитор АПФ и блокатор медленных кальциевых каналов пролонгированного действия.
Трандолаприл
Представляет собой этиловый эфир (пролекарство) несульфгидрильного ингибитора АПФ трандолаприлата. Подавляет активность системы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плазмы крови. Ренин - фермент, который синтезируется почками и поступает в кровоток, где вызывает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I (малоактивный декапептид). Последний превращается под влиянием АПФ (пептидилдипептидазы) в ангиотензин II - мощный вазоконстриктор, вызывающий сужение артерий и повышение АД, а также стимулирующий секрецию альдостерона надпочечниками.
Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, которое сопровождается уменьшением вазопрессорной активности и секреции альдостерона. Хотя выработка альдостерона уменьшается в небольшой степени, несмотря на то может наблюдаться небольшое повышение концентрации калия в сыворотке в сочетании с потерей натрия и воды.
Снижение уровня ангиотензина II по механизму обратной связи приводит к увеличению активности ренина в плазме крови. Другой функцией АПФ считается разрушение кининов (брадикинина), обладающих мощным сосудорасширяющим свойством, до неактивных метаболитов. В связи с этим подавление АПФ приводит к повышению циркулирующих и тканевых уровней калликреина-кининов, что способствует расширению сосудов за счет активации системы простагландинов. Этот механизм, вероятно, частично определяет гипотензивное воздействие ингибиторов АПФ и считается причиной некоторых побочных эффектов.
У пациентов с артериальной гипертензией применение ингибиторов АПФ приводит к сопоставимому снижению АД в положении сидя и стоя без компенсаторного увеличения ЧСС. ОПСС снижается, сердечный выброс не меняется или увеличивается. Почечный кровоток увеличивается, а скорость клубочковой фильтрации зачастую остается неизменной. В некоторых случаях оптимального контроля АД удается добиться только через несколько недель после начала лечения. При длительной терапии гипотензивный результат сохраняется. Трандолаприл не ухудшает циркадный профиль АД.
Резкое прекращение лечения не сопровождалось быстрым увеличением АД. Антигипертензивное воздействие трандолаприла выражается в течение 1 ч после приема и сохраняется в течение не менее 24 ч, при этом трандолаприл не влияет на циркадный профиль АД.
Верапамил
Блокирует трансмембранный ток ионов кальция в гладкомышечные клетки миокарда и коронарных сосудов. Вызывает снижение АД в покое и при физической нагрузке за счет расширения периферических артериол. В результате снижения ОПСС (постнагрузки) уменьшается потребность миокарда в кислороде и употребление энергии. Уменьшает сократимость миокарда. Отрицательный инотропный результат лекарства может компенсироваться уменьшением ОПСС. Сердечный индекс не снижается, за исключением пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Верапамил не влияет на симпатическую регуляцию сердечной деятельности, поскольку не блокирует β-адренорецепторы.
Тарка
В исследованиях на здоровых добровольцах не было выявлено признаков взаимодействия между верапамилом и трандолаприлом на уровне фармакокинетических параметров или ренин-ангиотензиновой системы. Следовательно, синергизм двух лекарственных средств отражает их взаимодополняющие фармакодинамические эффекты. В клинических исследованиях препарат Тарка снижал АД в большей степени, чем оба лекарства в отдельности.
Трандолаприл
Всасывание
После приема внутрь трандолаприл быстро всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность около 10%. Тmax в плазме крови около 1 ч.
Распределение
Связывание трандолаприла с белками плазмы крови составляет около 80% и не зависит от концентрации. Vd трандолаприла около 18 л. T1/2 <1 ч. При многократном использовании Css достигается где-то через 4 дня, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов молодого и приклонного возраста с артериальной гипертензией.
Метаболизм
В плазме крови трандолаприл подвергается гидролизу до образования активного метаболита трандолаприлата. Тmax трандолаприлата в плазме крови составляет 4-10 ч. Cmax или AUC не зависят от приема пищи. Абсолютная биодоступность трандолаприлата около 70%. Связывание с белками крови зависит от концентрации и варьирует от 65% при концентрации 1000 нг/мл до 94% при концентрации 0.1 нг/мл. Трандолаприлат обладает высоким сродством к АПФ.
Выведение
Почечный клиренс трандолаприлата варьирует от 1 до 4 л/ч в зависимости от дозировки. При Css эффективный T1/2 трандолаприлата вместе с небольшой фракцией принятого лекарства варьирует между 16 ч и 24 ч, вероятно, отражая связывание с плазменным и тканевым АПФ. В виде трандолаприлата с мочой выводится 10-15% дозировки трандолаприла, <0.5% дозировки выводится с мочой в неизмененном виде. После приема меченного трандолаприла внутрь 33% радиоактивности обнаруживают в моче и 66% - в кале.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Фармакокинетика трандолаприла не изучалась у детей и подростков младше 18 лет.
Концентрация трандолаприла в плазме крови увеличивается у пожилых пациентов (старше 65 лет). Но плазменная концентрация трандолаприлата и его АПФ-ингибирующая активность у пациентов с артериальной гипертензией приклонного возраста обоего пола одинаковые.
По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов на гемодиализе и с КК <30 мл/мин плазменная концентрация трандолаприлата где-то в 2 раза выше, а почечный клиренс снижен приблизительно на 85%.
По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с нетяжелым алкогольным циррозом печени плазменная концентрация трандолаприла и трандолаприлата повышается в 9 и 2 раза соответственно, но АПФ-ингибирующая активность не изменяется.
Верапамил
Всасывание
После приема внутрь около 90-92 % дозировки верапамила быстро всасывается в тонком кишечнике. Биодоступность составляет всего 22% из-за выраженного эффекта "первого прохождения" через печень. При повторном использовании средняя биодоступность может возрастать до 30%. Время достижения Cmax в плазме составляет 4-15 ч.
Распределение
Css при многократном использовании 1 раз/сут достигается через 3-4 дня. Связывание с белками плазмы крови составляет около 90%.
Метаболизм
Одним из 12 метаболитов, обнаруженных в моче, считается норверапамил, фармакологическая активность которого составляет 10-20% от таковой верапамила; его доля составляет 6% от выводимого лекарства. Css норверапамила и верапамила сходные.
Выведение
T1/2 при повторном использовании равен в среднем 8 ч. В неизмененном виде выводится с мочой 3 - 4% дозировки. Метаболиты выводятся с мочой - 70%, калом - 16%.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Фармакокинетика верапамила не изменяется при нарушениях функции почек.
Функциональное состояние почек не влияет на выведение верапамила.
Биодоступность и T1/2 верапамила увеличиваются у пациентов с циррозом печени.
Но фармакокинетика верапамила остается без изменений у пациентов с компенсированным нарушением функции печени.
Тарка
Сведений о фармакокинетическом взаимодействии между верапамилом и трандолаприлом/трандолаприлатом не есть, поэтому фармакокинетика обоих препаратов при комбинированном использовании не отличается от таковой при их назначении по отдельности.
Препарат надлежит принимать внутрь по 1 капс. 1 раз/сут, предпочтительно утром после приема пищи. Капсулу проглатывают целиком, запивая водой.
Побочное воздействие
В таблице приведены нежелательные реакции, которые были вероятно или вероятно связаны с применением лекарства Тарка и наблюдались более чем у 1% пациентов.
Все реакции распределены по частоте >1/100, но <1/10.
Система органов /Частота / Побочные эффекты
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы / часто /головная боль, головокружение
Со стороны сердечно-сосудистой системы / часто / AV-блокада I степени
Со стороны дыхательной системы / часто / усиление кашля
Со стороны пищеварительной системы / часто / запор
Прочие / часто / астения/слабость
Другие клинически значимые побочные эффекты
Со стороны дыхательной системы: бронхит, одышка, заложенность синусов.
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения.
Со стороны обмена веществ: гиперкалиемия, гипонатриемия.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: тревога, нарушения равновесия, бессонница, парестезии, гипестезия, сонливость, обморок, нарушение мышления.
Со стороны органов чувств: нарушения зрения, туман перед глазами, головокружение (лабиринтное), шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: полная AV-блокада, брадикардия, ощущение сердцебиения, артериальная гипотензия, приливы, стенокардия, тахикардия, блокада ножек пучка Гисса, острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, неспецифические изменения сегмента ST-Т на ЭКГ.
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, диарея, диспепсия, сухость во рту.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгии, миалгии, подагра (гиперурикемия).
Со стороны мочевыделительной системы: учащение мочеиспускания, полиурия, гематурия, протеинурия, никтурия.
Со стороны репродуктивой системы: импотенция, эндометриоз.
Со стороны лабораторных показателей: повышение ЛДГ, ЩФ, АСТ, АЛТ и/или билирубина, сывороточного креатинина, остаточного азота мочевины.
Аллергические реакции: ангионевротический отек, зуд, сыпь.
Прочие: боль в груди, периферические отеки, утомляемость.
Побочные эффекты, которые наблюдались при использовании верапамила гидрохлорида
Со стороны сердечно-сосудистой системы: AV-блокада I, II или III степени, блокада синусового узла, вероятно развитие или нарастание сердечной недостаточности, AV-диссоциация, перемежающаяся хромота, стенокардия, аритмия, отек легких, тахикардия, брадикардия, выраженная артериальная гипотензия, приливы.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, спутанность сознания, сонливость, психотические симптомы, тремор, головная боль, головокружение, парестезии.
Со стороны пищеварительной системы: гиперплазия десен, боли или дискомфорт в животе, обратимая необструктивная кишечная непроходимость, тошнота, рвота, запор; повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны эндокринной системы: гинекомастия, галакторея, гиперпролактинемия, повышенное потоотделение.
Со стороны мочевыделительной системы: учащенное мочеиспускание.
Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, миалгия, артралгия.
Со стороны органов чувств: системное головокружение.
Со стороны репродуктивной системы: импотенция.
Дерматологические реакции: экхимозы, кровоподтеки, выпадение волос, гиперкератоз, пурпура.
Аллергические реакции: реакции повышенной чувствительности, крапивница, кожный зуд, многоформная эритема, макуло-папулезная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отек.
Прочие: периферические отеки, обморок, усталость.
Побочные эффекты, которые наблюдались при использовании трандолаприла
Со стороны пищеварительной системы: рвота, боли в животе, панкреатит.
Прочие: агранулоцитоз, реакции гиперчувствительности, алопеция, лихорадка, снижение либидо.
Побочные эффекты, которые наблюдались при использовании всех ингибиторов АПФ
Со стороны ЦНС: преходящее нарушение мозгового кровообращения, головная боль.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, остановка сердца, кровоизлияние в мозг, артериальная гипотензия.
Со стороны системы кроветворения: панцитопения, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, нейтропения, агранулоцитоз.
Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, потеря вкуса, панкреатит.
Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность.
Аллергические реакции: многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, сыпь.
Прочие: боль в грудной клетке, кашель, гиперкалиемия.
С осторожностью надлежит использовать препарат при аортальном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, нарушениях функции печени и/или почек, системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. СКВ, склеродермия), угнетении костномозгового кроветворения, AV-блокаде I степени, брадикардии, артериальной гипотензии, состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, состоянии после трансплантации почек, у пациентов, соблюдающих диету с ограничением соли, находящихся на гемодиализе, при сочетанном использовании с диуретиками.
Противопоказано применение лекарства при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Безопасность применения лекарства Тарка у беременных женщин не установлена. Имеются отдельные наблюдения гипоплазии легких у новорожденных, задержки внутриутробного развития плода, открытого артериального протока и гипоплазии черепа после применения ингибиторов АПФ во время беременности. Ингибиторы АПФ могут вызвать артериальную гипотензию, сопровождающуюся анурией у плода или новорожденного или олигогидроамнионом.
Риск тератогенных эффектов наиболее высок при назначении ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности. Сведений о вероятной тератогенности или эмбрио/фетотоксичности ингибиторов АПФ в I триместре беременности не есть.
Верапамил выделяется с грудным молоком. При необходимости применения лекарства Тарка в период лактации надлежит решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Применение при нарушениях функции печени
С осторожностью надлежит назначать препарат пациентам с нарушением функции печени.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказано применение лекарства при нарушении функции почек (КК<30 мл/мин.).
С осторожностью надлежит использовать препарат при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, состоянии после трансплантации почек.
Пациенты с нарушением функции печени нуждаются в тщательном наблюдении в период лечения препаратом Тарка.
У пациентов с неосложненной артериальной гипертензией после приема первой дозировки трандолаприла, а также после ее увеличения отмечали развитие артериальной гипотензии, сопровождавшейся клиническими симптомами. Риск артериальной гипотензии более высокий при нарушении водно-электролитного баланса в результате длительной терапии диуретиками, ограничения потребления соли, диализа, диареи или рвоты. У таких пациентов перед началом терапии трандолаприлом надлежит прекратить терапию диуретиками и восполнить ОЦК и/или содержание соли. Нужно контролировать АД особенно тщательно при назначении или отмене НПВС в период применения лекарства Тарка.
При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи агранулоцитоза и подавления функции костного мозга. Эти нежелательные явления чаще встречаются у пациентов с нарушением функции почек, особенно с системными заболеваниями соединительной ткани. У таких пациентов (в частности, с СКВ или склеродермией) целесообразно регулярно контролировать число лейкоцитов в крови и содержание белка в моче, особенно при нарушении функции почек, лечении ГКС и цитостатиками-антиметаболитами.
Трандолаприл может вызвать ангионевротический отек лица, языка, глотки и/или гортани.
В состав лекарства Тарка входит верапамил, поэтому применения комбинированного лекарства надлежит избегать у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка (в частности, с фракцией выброса <30%, повышением давления заклинивания легочных капилляров >20 мм рт. ст. или выраженными симптомами сердечной недостаточности) и у пациентов с любой степенью дисфункции левого желудочка, если они получают бета-адреноблокатор.
При обследовании пациентов с артериальной гипертензией надлежит всегда оценивать функцию почек. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, двухсторонним стенозом почечных артерий или односторонним стенозом почечной артерии у пациентов с единственной почкой (в частности, после ее трансплантации) повышен риск нарушения функции почек, а у пациентов с почечной недостаточностью - риск дальнейшего ухудшения функции почек.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, не имеющих заболеваний почек, при назначении трандолаприла в комбинации с диуретиком может наблюдаться повышение азота мочевины в крови и сывороточного креатинина.
У пациентов с артериальной гипертензией, особенно с нарушением функции почек, препарат Тарка может вызвать гиперкалиемию.
При оперативных вмешательствах или общей анестезии с использованием препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, трандолаприл может блокировать образование ангиотензина II, связанное с компенсаторным выбросом ренина.
С осторожностью надлежит подбирать дозировки ингаляционных анестетиков при одновременном использовании с верапамилом.
Не предлогается одновременное применение колхицина и верапамила ввиду возможности развития тетрапареза.
У некоторых пациентов, получающих диуретики, особенно недавно, после назначения трандолаприла наблюдается резкое снижение АД.
Поскольку данные по взаимодействию верапамила и дизопирамида отсутствуют, дизопирамид не надлежит использовать в течение 48 ч до или 24 ч после приема верапамила.
Применение в педиатрии
Не изучалось применение лекарства Тарка у пациентов детского и подросткововго возраста до 18 лет, поэтому применение его в этой возрастной группе не предлогается.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Надлежит воздерживаться от управления автомобилем и от работы с механизмами на ранних этапах лечения, поскольку возможность к вождению или пользованию сложной техникой может ухудшиться.
В клинических исследованиях наибольшая дозировка трандолаприла составила 16 мг. При этом не было отмечено признаков его непереносимости.
При передозировке лекарства Тарка возможны следующие симптомы, вызванные верапамила гидрохлоридом: артериальная гипотензия, AV-блокада, брадикардия, асистолия. Зарегистрированы случаи летального исхода.
При передозировке лекарства Тарка возможны следующие симптомы, вызванные трандолаприлом: тяжелая артериальная гипотензия, шок, ступор, брадикардия, электролитные нарушения, почечная недостаточность.
Лечение: отмена лекарства, проведение симптоматической терапии. Лечение передозировки верапамила гидрохлорида включает парентеральное введение препаратов кальция, применение бета-адреномиметиков и промывание желудка. Учитывая замедленное высасывание лекарства пролонгированного действия надлежит контролировать состояние пациента в течение 48 ч: может потребоваться госпитализация. Верапамила гидрохлорид не удаляется при гемодиализе.
Взаимодействия, обусловленные верапамилом
Исследования in vitro свидетельствуют о том, что верапамил метаболизируется под влиянием изоферментов CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 и CYP2C18.
Верапамил считается ингибитором CYP3A4. Клинически значимое взаимодействие было отмечено при одновременном использовании с ингибиторами CYP3A4, при этом наблюдалось повышение уровня верапамила в плазме крови, в то время как индукторы CYP3A4 снижали концентрацию верапамила в плазме крови. Соответственно, при одновременном использовании подобных средств надлежит учитывать возможность взаимодействия.
При одновременном использовании с препаратом Тарка антиаритмических средств и бета-блокаторов вероятно усиление неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему (более выраженная AV-блокада, более значительное снижение ЧСС, развитие сердечной недостаточности и усиление артериальной гипотензии).
При одновременном использовании хинидина с препаратом Тарка усиливается гипотензивное воздействие. У пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией может развиться отек легких.
При одновременном использовании антигипертензивных средств, диуретиков и вазодилататоров с препаратом Тарка усиливается гипотензивное воздействие.
При одновременном использовании с препаратом Тарка празозина, теразозина усиливается гипотензивное воздействие.
При одновременном использовании с препаратом Тарка некоторые препараты для лечения ВИЧ-инфекции (ритонавир), могут ингибировать метаболизм верапамила, что приводит к увеличению его концентрации в плазме крови.
При одновременном использовании дозировки верапамила должны быть снижены.
При одновременном использовании карбамазепина с препаратом Тарка повышается уровень карбамазепина в плазме крови, что может сопровождаться свойственным карбамазепину побочным действием - диплопией, головной болью, атаксией или головокружением.
При одновременном использовании лития с препаратом Тарка повышается нейротоксичность лития.
При одновременном использовании рифампицина с препаратом Тарка вероятно уменьшение гипотензивного действия верапамила.
При одновременном использовании сульфинпиразона с препаратом Тарка вероятно уменьшение гипотензивного действия верапамила.
При одновременном использовании с препаратом Тарка результат миорелаксантов может усилиться.
При одновременном использовании ацетилсалициловой кислоты с верапамилом повышается кровоточивость.
При одновременном использовании с верапамилом уровень этанола в плазме крови повышается.
Одновременное применение с верапамилом может привести к увеличению сывороточного уровня симвастатина или ловастатина.
Пациентам, получающим верапамил, лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (т.е. симвастатином/ловастатином) надлежит начинать с вероятно более низких доз с постепенным их повышением в процессе терапии. Если же нужно назначить верапамил пациентам, уже получающим ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, то надлежит пересмотреть и понизить их дозировки соответственно концентрации холестерина в сыворотке крови. Подобной тактики надлежит придерживаться и при одновременном назначении верапамила с аторвастатином.
Флувастатин, правастатин и розувастатин не метаболизируются под влиянием изоферментов CYP3A4, поэтому их взаимодействие с верапамилом наименее вероятно.
Диуретики или другие гипотензивные лекарственные средства могут усилить гипотензивное воздействие трандолаприла. Трандолаприл может уменьшить потерю калия при совместном использовании с тиазидными диуретиками.
Калийсберегающие диуретики (в т.ч. спиронолактон, амилорид, триамтерен) или препараты калия повышают риск гиперкалиемии при одновременном использовании с трандолаприлом.
Одновременное применение трандолаприла с гипогликемическими средствами (инсулином или пероральными гипогликемическими средствами) может усилить гипогликемический результат и привести к повышению риска гипогликемии.
Трандолаприл может ухудшить выведения лития. Нужен контроль уровня лития в сыворотке крови.
При одновременном использовании с верапамилом концентрация колхицина в крови может существенно повыситься, поскольку последний считается субстратом для CYP3A и Р-гликопротеина, которые, в свою очередь, подавляют метаболизм верапамила.
В экспериментах на животных было показано, что ингаляционные анестетики понижают поступление кальция в клетку, оказывая угнетающее воздействие на сердечно-сосудистую систему. При одновременном использовании с верапамилом вероятно усиление угнетающего действия на миокард.
Гипотензивный результат некоторых ингаляционных анестетиков может быть усилен ингибиторами АПФ.
Надлежит избегать применения высокопроточных мембран из полиакрилонитрила во время гемодиализа у пациентов, получающих ингибиторы АПФ в связи с возможным развитием анафилактоидных реакций.
НПВС понижают гипотензивный результат трандолаприла.
Цитостатические или другие иммуносупрессивные лекарственные средства и ГКС повышают риск развития лейкопении при совместном использовании с ингибиторами АПФ.
Препарат надлежит хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности - 3 года.