Таблетки 1 таб. пиндолол 10 мг клопамид 5 мг. Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал, магния стеарат. Клинико-фармакологическая группа: Антигипертензивный препарат.
Фармакологическое воздействие
Комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий бета-адреноблокатор и тиазидный диуретик, что взаимно дополняет механизм антигипертензивного действия.
Пиндолол - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью (ISA). Пиндолол частично возбуждает β1- и β2-адренорецепторы, особенно сильно влияет на β2-адренорецепторы. Обладает мембраностабилизирующим действием, что не имеет клинического значения.
У пациентов с преобладающей симпатической активностью пиндолол понижает ЧСС и сердечный выброс, но лишь в незначительной степени понижает ЧСС в покое. Относительно слабо подавляет вызванное физической нагрузкой увеличение ЧСС, понижает сократимость миокарда, а также незначительно замедляет AV-проводимость. Пиндолол увеличивет сопротивление дыхательных путей. Как и другие бета-адреноблокаторы, пиндолол понижает АД, ЧСС и силу сердечных сокращений, что приводит к снижению потребления миокардом кислорода. Путем снижения ЧСС и соответствующего удлинения диастолы пиндолол делает лучше кровоснабжение и оксигенацию областей миокарда с нарушенным кровотоком.
Благодаря такому действию пиндолол понижает частоту приступов стенокардии и увеличивет физическую активность. В связи с частичным возбуждающим действием на β2-адренорецепторы гладких мышц пиндолол имеет клинически значимый сосудорасширяющий результат.
При артериальной гипертензии препарат понижает повышенное ОПСС и таким образом поддерживает или даже делает лучше кровоснабжение различных органов и тканей. В целом пиндолол не оказывает нежелательного воздействия на содержание липопротеинов плазмы крови, даже при длительном использовании.
Клопамид - сульфонамидный диуретик. Химическая структура клопамида отличается от структуры тиазидов. Но он имеет тот же механизм действия, что и тиазидные препараты.
Клопамид - слабый диуретик. Подавляя абсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных почечных канальцах, клопамид усиливает секрецию этих ионов и воды. Как и тиазиды, клопамид подавляет реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящего колена петли Генле и дистальных почечных канальцах. Но он не имеет такого же эффекта в медуллярном сегменте и поэтому не влияет на осмотический градиент и концентрационную возможность почек.
В связи с этим, т.к. в этом сегменте нефрона выводится только 3-5% натрия, клопамид усиливает экскрецию натрия и воды в существенно меньшей степени и его диуретический результат гораздо слабее, чем эффекты таких диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты). Особенно в начале курса лечения, клопамид может вызвать значительную потерю ионов натрия, степень которой может снизиться при длительной терапии. В отличие от других диуретиков, клопамид усиливает реабсорбцию ионов кальция. Клопамид обладает диабетогенным потенциалом и увеличивет уровень мочевой кислоты, холестерина и триглицеридов в плазме крови. Но клиническое значение его неблагоприятных метаболических эффектов существенно различно у разных пациентов.
В течении первых 2-3 недель приема лекарства антигипертензивный результат клопамида как правило связан со снижением объема внеклеточной жидкости благодаря экскреции ионов натрия, в результате этого снижается венозное давление, снижается сердечный выброс, это приводит к снижению АД. В дальнейшем при длительном приеме лекарства сердечный выброс возвращается к исходному уровню, а ОПСС .
Полагают, что это частично вызвано как расширением сосудов в связи с потерей жидкости из сосудистой стенки, так и выведением натрия, что по некоторым наблюдениям ослабляет сократительную реакцию гладкомышечных клеток на норэпинефрин. Диурез и натрийурез начинаются через 1-2 ч после приема лекарства и достигают максимума через 2-4 ч. В зависимости от дозировки, результат сохраняется 12-24 ч. Максимальный антигипертензивный результат клопамида развивается где-то после 2-4 недель приема. Активные вещества лекарства Вискалдикс вызывают суммарный гипотензивный результат.
Всасывание
После приема внутрь быстрая и почти полная (>95%) абсорбция и незначительный (13%) метаболизм при "первом прохождении" через печень обусловливают высокую (87%) биодоступность пиндолола. Cmax активного вещества в плазме крови достигается через 1 ч после приема лекарства внутрь. Пиндолол имеет линейную фармакокинетику в диапазоне доз 5-15 мг. После приема внутрь абсорбция клопамида составляет около 90%. Cmax в плазме крови достигается через 1.9-2.5 ч после приема внутрь.
Распределение
Связывание с белками плазмы состваляет около 40%. Vd составляет 2-3 л/кг. Благодаря липофильным свойствам пиндолол может проникать через ГЭБ. Пиндолол проникает через плацентарный барьер и в незначительных количествах выделяется с грудным молоком. Отношение концентраций вещества в крови пупочного канатика и в крови матери составляет 0.7. Отношение концентраций пиндолола в молоке и крови матери равно 1.6 Связывание клопамида с белками плазмы составляет около 45%. Vd составляет 1.5 л/кг.
Метаболизм
Пиндолол метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Главный путь метаболизма клопамида (42.5%) - гидроксилирование до неактивного производного.
Выведение
Конечный T1/2 составляет где-то 3-4 ч. Где-то 30-40% введенной дозировки выводится в неизмененном виде с мочой, 60-70% выводится почками и печенью в форме неактивных метаболитов. Общий клиренс пиндолола составляет 500 мл/мин. T1/2 клопамида - 10 ч. Клопамид выводится почками, 20-30% - в неизмененном виде.
Дозу лекарства устанавливают индивидуально. Рекомендуемая начальная дозировка - по 1 таб. утром. Суточную дозу возможно повысить до 2 таб., а при необходимости и до 3 таб./сут, если после 1-2 недель приема лекарства не достигается удовлетворительный гипотензивный результат. В случае необходимости отмены лекарства, дозу надлежит снижать постепенно.
Пациентам приклонного возраста коррекции режима дозирования не требуется. При легком или умеренном нарушении функции печени и/или почек коррекции дозировки не требуется.
Побочное воздействие
Дерматологические реакции: редко - изменения кожи, эритема, псориазоподобное поражение кожи, обратимая алопеция.
Аллергические реакции: крапивница.
Вискалдикс
Пиндолол
Клопамид
С осторожностью надлежит использовать препарат при феохромоцитоме, ИБС, AV-блокаде I степени, нарушениях периферического кровообращения, при сахарном диабете, брадикардии, заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. СКВ), подагре.
Вискалдикс противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания (в связи с риском развития повышенной чувствительности к сульфонамидам у ребенка). Данные клинических исследований пиндолола при беременности отсутствуют. В клинических исследованиях других бета-адреноблокаторов не выявлено фетотоксических эффектов пиндолола. За новорожденными, матери которых получали пиндолол, нужно установить тщательное наблюдение на срок от 2 до 5 дней из-за возможности развития брадикардии и гипогликемии, предположительно связанной с блокадой β-адренорецепторов.
Пиндолол в незначительных количествах выделяется с грудным молоком. Соотношение концентраций активного вещества в грудном молоке и в крови матери равно 1.6. Полагают, что пиндолол, поступающий таким путем в организм новорожденного, не представляет для него опасности.
Клопамид может проникать через плацентарный барьер и повышать концентрации мочевой кислоты и креатинина в амниотической жидкости. Изменения электролитного баланса матери также могут оказать вредное воздействие на плод. Если мать принимала клопамид во второй половине беременности, у новорожденного может возникнуть перинатальная тромбоцитопения.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказано применение при тяжелых нарушениях функции печени. При легком или умеренном нарушении функции печени коррекции дозировки не требуется.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказано применение при тяжелых нарушениях функции почек, при остром гломерулонефрите. При легком или умеренном нарушении функции почек коррекции дозировки не требуется.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью надлежит принять меры для достижения состояния компенсации до начала приема лекарства Вискалдикс. В острой стадии инфаркта миокарда или у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе надлежит тщательно следить за параметрами гемодинамики во время приема Вискалдикса.
Из-за наличия ISA у пиндолола Вискалдикс не оказывает существенного влияния на дыхательную систему у пациентов с обструктивными заболеваниями легких и предрасположенностью к бронхоспазму. Но такие эффекты запрещено полностью исключить, как и в случае применения других бета-адреноблокаторов. Поэтому Вискалдикс противопоказан пациентам с бронхиальной астмой или другим обструктивным заболеванием легких.
При возникновении бронхоконстрикции применение лекарства Вискалдикс надлежит срочно прекратить и провести соответствующую бронхорасширяющую терапию (β2-агонисты, производные теофиллина). Перед хирургическими операциями надлежит предупредить врача-анестезиолога о том, что больной принимает Вискалдикс, т.к. вероятно усиление кардиодепрессивного действия общих анестетиков (в частности, галотана).
Если перед хирургической операцией или общей анестезией или по другой причине нужно прервать прием лекарства Вискалдикс, снижение дозировки надлежит производить постепенно (в идеальном случае – в течение 1-2 недель) и при необходимости назначить его заменитель, поскольку резкая отмена лекарства Вискалдикс (особенно у пациентов с ИБС ) может ухудшить состояние пациента и спровоцировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда (вследствие повышения активности бета-адренорецепторов).
Тем не менее, что из-за наличия ISA нежелательное воздействие пиндолола на периферическое кровообращение менее выражено, чем воздействие других бета-адреноблокаторов без ISA, Вискалдикс не надлежит назначать пациентам с тяжелыми окклюзионными поражениями периферических сосудов и синдромом Рейно.
Симптомы (парестезии и похолодание нижних конечностей) существующей (вероятно, латентной) недостаточности периферического кровообращения могут обостриться во время приема лекарства Вискалдикс. В период лечения надлежит регулярно контролировать АД, уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови, а также электролиты сыворотки крови. Может возникнуть необходимость в дополнительном введении калия.
Лечение пациентов с сахарным диабетом или находящихся на диете требует особой осторожности, т.к. пиндолол может вызывать гипогликемию и маскирует некоторые из ее симптомов (в частности, тахикардию), причем единственным признаком гипогликемии иногда остается повышенное потоотделение. При назначении лекарства больным сахарным диабетом может потребоваться новая коррекция углеводного обмена.
У заболевших феохромоцитомой Вискалдикс всегда надлежит сочетать с альфа-адреноблокаторами. Имеющиеся у пациента нарушения AV-проводимости могут прогрессировать до состояния AV-блокады. Поэтому необходима осторожность при назначении Вискалдикса пациентам с AV-блокадой I степени.
У пациентов, предрасположенных к анафилактическим реакциям на различные антигены, Вискалдикс может усилить анафилактические реакции. В этих случаях могут потребоваться более высокие дозировки прессорных аминов. Дозу лекарства надлежит понизить, когда ЧСС в покое составляет менее 50-55 уд./мин и это сопровождается клиническими симптомами. Бета-адреноблокаторы усиливают симптомы псориаза. Спортсменов надлежит предупредить о том, что пиндолол может дать положительный результат при некоторых допинговых тестах.
Пациентам с непереносимостью лактозы назначение противопоказано, т.к. 1 таб. Вискалдикса содержит 96.8 мг лактозы. Применение в педиатрии Препарат противопоказан у детей и подростков в возрасте до 18 лет. Данных о использовании лекарства в педиатрии не есть.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Препарат может оказать отрицательное воздействие на возможность пациента к управлению транспортными средствами или механизмами, особенно в начале курса лечения и при сопутствующем приеме алкоголя. Поэтому степень соответствующих ограничений определяется для каждого пациента индивидуально в зависимости от наблюдаемых побочных эффектов.
Пиндолол считается одним из наименее токсичных бета-адреноблокаторов. Токсических симптомов не отмечено ни у одного пациента, принявшего препарат в разовой дозе 480 мг.
Симптомы: тошнота, рвота, диарея, жажда, гипокалиемия, мышечная слабость, брадикардия или тахикардия, снижение АД, гипогликемия, головокружение, бессонница, спутанность сознания.
Лечение: необходима интенсивная терапия и тщательное наблюдение за пациентом (параметры кровообращения и дыхания, функция почек, контроль глюкозы крови, электролитов сыворотки крови) в сочетании с обычной неспецифической терапией (как возможно скорее удалить невсосавшийся препарат с помощью промывания желудка и приема активированного угля), парентеральным введением жидкости и электролитов.
При выраженном снижении АД и брадикардии - атропин в/в в дозе 0.5-1 мг (при необходимости возможно вводить более высокие дозировки); если желаемый результат не достигнут, предлогается имплантация временного водителя ритма. Для купирования конкурентного бета-адреноблокирующего действия возможно провести инфузию изопреналина (0.5-5 мкг/мин, не более 30 мкг/мин) или добутамина (2.5-10 мкг/кг/мин, не более 40 мкг/кг/мин).
При недостаточности кровообращения возможно использовать средства, повышающие внутриклеточный уровень цАМФ посредством механизмов, не связанных с β-адренорецепторами: струйное в/в введение глюкагона в дозе 8-10 мг, которое возможно повторить через 1 ч и при необходимости продолжить путем инфузии со скоростью 1-3 мг/ч. При бронхоспазме возможно ввести в/в аминофиллин или стимулятор бета-адренорецепторов (в частности, изопреналин) путем медленной в/в инъекции или ингаляционно.
Противопоказана комбинация Вискалдикса с парентеральными блокаторами медленных кальциевых каналов производными фенилалкиламина (верапамил) или бензотиазепина (дилтиазем); с ингибиторами МАО (теоретически риск выраженного снижения АД сохраняется в течение 14 дней после отмены ингибитора МАО), с лекарствами лития (снижается выведение лития почками).
Комбинации, при которых требуется осторожность Для пиндолола и клопамида С иными антигипертензивными средствами - из-за повышения риска артериальной гипотензии и/или брадикардии. С гликозидами наперстянки - риск брадикардии, нарушений проводимости; пиндолол не влияет на положительный инотропный результат препаратов наперстянки, но гликозиды наперстянки могут усилить гипокалиемию и вызвать аритмию.
С пероральными гипогликемическими средствами и инсулином - хотя и с более низкой вероятностью, пиндолол, являющийся бета-адреноблокатором с ISA, может усиливать гипогликемический результат гипогликемических средств, гипогликемию в таких случаях возможно выявить только по повышенному потоотделению). Больные сахарным диабетом, получающие Вискалдикс, должны научиться распознавать гипогликемические эпизоды по возникновению повышенного потоотделения. Клопамид может ослабить эффекты гипогликемических средств для приема внутрь.
С системными НПВС, кортикостероидами, тетракозактидом - вследствие задержки натрия и воды вероятно уменьшение антигипертензивного действия пиндолола и клопамида. Со средствами, влияющими на ЦНС (в частности, снотворными, транквилизаторами, три- и тетрациклическими антидепрессантами, нейролептиками) и этанолом - риск артериальной гипотензии.
Для пиндолола С нитратами – т.к. есть риск артериальной гипотензии. При одновременном использовании с пиндололом клонидин и гуанфацин могут спровоцировать более тяжелые симптомы отмены, поэтому при таких комбинациях Вискалдикс надлежит отменять первым. С антиаритмическими средствами, блокаторами медленных кальциевых каналов производными фенилалкиламина (верапамил) или бензотиазепина (дилтиазем), для приема внутрь, парасимпатомиметиками - риск артериальной гипотензии, брадикардии и AV-блокады.
С иными средствами, имеющими отрицательные инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты - риск усиления этих эффектов. С алкалоидами спорыньи - опасность нарушений периферического кровообращения. При одновременном использовании пиндолола с фенотиазинами и бета-адреноблокаторами – взаимное повышение концентраций в плазме крови.
Со средствами для общей анестезии - угнетение функции сердца. С α- и β-симпатомиметиками - риск артериальной гипертензии, выраженной брадикардии, возможность остановки средца. С производными ксантинов - взаимное ослабление эффектов; бета-адреноблокаторы могут уменьшить клиренс теофиллина. С ингибиторами микросомальных ферментов печени (в т.ч. с циметидином) – вероятно повышение концентраций бета-адреноблокаторов в плазме крови и усиление их эффектов вследствие изменения их печеночного метаболизма. Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин и барбитураты) могут уменьшать эффективность бета-адреноблокаторов вследствие снижения их концентраций в плазме крови.
С баклофеном - вероятно усиление антигипертензивного действия.
С лидокаином – вероятно повышение концентрации лидокаина в плазме крови, что увеличивает риск побочных эффектов со стороны сердца и ЦНС. С йодосодержащими рентгеноконтрастными средствами - пиндолол может подавлять компенсаторную сердечно-сосудистую реакцию при возможном шоке и артериальной гипотензии, вызванных рентгеноконтрастными средствами; по возможности, надлежит прерывать курс приема пиндолола перед проведением процедуры; если введение пиндолола нужно, во время проведения процедуры надлежит иметь средства для проведения реанимационных мероприятий.
С амифостином - повышается риск выраженной артериальной гипотензии. С мефлохином - повышение риска выраженной брадикардии. Этанол может усилить седативное воздействие бета-адреноблокаторов. Для клопамида Гипокалиемия, которая может возникать на фоне приема клопамида, усиливает эффекты периферических миорелаксантов.
Тиазидные диуретики (в т.ч. клопамид) могут уменьшать эффекты антикоагулянтов. Колестирамни связывает клопамид и понижает его абсорбцию и эффективность. На фоне применения клопамида вероятно ослабление эффектов эпинефрина и норэпинефрина. Клопамид может замедлять выведение хинидина. При одновременном использовании клопамида и фуросемида наблюдается суммация диуретического эффекта.
Препарат надлежит хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 25°C. Срок годности - 5 лет.