Порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия от белого или почти белого до светло-желто-коричневого цвета, без видимых посторонних включений; легко суспендируется в растворителе без образования агломератов.
Восстановленная суспензия - от белого до белого со немного желтовато-коричневым оттенком цвета; должна проходить через иглу (входящую в комплект) с малым сопротивлением или без сопротивления. Не должно происходить выхода растворителя без суспензии.
1 фл. (с учетом избытка) 1 дозировка (4 мл приготовленной сусп.)
налтрексон* 430 мг 380 мг
* - в форме налтрексона, инкапсулированного в сополимер молочной и гликолевой кислот (полимер 75:25 DL JN1).
Приложенный растворитель - прозрачная бесцветная жидкость.
Растворитель: кармеллоза натрия (натрия карбоксиметилцеллюлоза), полисорбат 20, натрия хлорид, вода д/и (4 мл).
Флаконы стеклянные вместимостью 5 мл (1) в комплекте с растворителем (фл. 1), шприцем вместимостью 5 мл (1) и иглами (1 короткая игла для приготовления суспензии и 2 иглы д/и) - пачки картонные.
Конкурентный антагонист опиоидных рецепторов.
Фармакологическое воздействие
Налтрексон представляет собой опиоидный антагонист с наибольшим сродством к опиоидным μ-рецепторам. Помимо антагонизма опиоидных рецепторов, препарат не обладает или обладает в очень незначительной степени внутренней активностью. Применение лекарства по неизвестным причинам может вызывать сужение зрачка. Применение Вивитрола не сопровождается развитием толерантности или психической и физиологической зависимости. У пациентов с физической опиоидной зависимостью введение лекарства вызывает симптомы отмены.
Налтрексон блокирует воздействие опиоидов, конкурентно связываясь с опиоидными рецепторами головного мозга. Нейробиологические механизмы, ответственные за снижение потребления алкоголя, наблюдаемые у лечащихся налтрексоном пациентов с алкогольной зависимостью, ясны не в полной мере, но предполагается, что механизм действия затрагивает эндогенную опиоидную систему.
Блокада может быть преодолена повышением доз опиоидов, что выражается такими симптомами, как повышение секреции гистамина.
Вивитрол не считается средством аверсивной терапии и не вызывает дисульфирам-подобную реакцию при приеме опиатов или алкоголя.
Всасывание
Вивитрол представляет собой препарат пролонгированного действия, предназначенный для в/м инъекций каждые 4 недели или 1 раз в месяц.
После в/м введения изменение концентрации налтрексона в плазме крови характеризуется начальным пиком с максимумом где-то через 2 ч после введения и вторым пиком через 2-3 дня. Начиная приблизительно с 14-го дня после введения лекарства, его концентрация в плазме постепенно снижается, но измеримая концентрация сохраняется более 1 месяца.
Cmax и AUC налтрексона и его основного метаболита - 6-бета-налтрексола - в плазме крови пропорциональны введенной дозе Вивитрола. Общая экспозиция налтрексона после однократного введения 380 мг Вивитрола в 3-4 раза выше по сравнению с его приемом внутрь в количестве 50 мг в течение 28 дней. После первой инъекции Css достигается к концу междозового интервала. После повторного введения Вивитрола наблюдается минимальная кумуляция (меньше 15%) налтрексона или 6-бета налтрексола.
Распределение
Налтрексон слабо связывается с белками плазмы крови in vitro (21%).
Метаболизм
Налтрексон подвергается активному метаболизму в организме. Основной метаболит - 6-бета-налтрексол - образуется цитозольным ферментом дигидродиолдегидрогеназой. Ферменты системы цитохрома Р450 не участвуют в метаболизме лекарства. Иными метаболитами являются 2-гидрокси-3-метокси-6-бета-налтрексол и 2-гидрокси-3-метокси-налтрексон. Налтрексон и его метаболиты образуют конъюгаты с глюкуронидом.
При в/м введении Вивитрола по сравнению с пероральным образуется существенно меньше 6-бета-налтрексола, что вызвано сниженным пресистемным метаболизмом в печени.
Выведение
Налтрексон и его метаболиты выводятся преимущественно с мочой, причем в неизменном виде выводится минимальное количество лекарства.
Т1/2 налтрексона составляет 5-10 дней и зависит от степени деградации полимера. Т1/2 6-бета-налтрексола составляет 5-10 дней.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Фармакокинетика Вивитрола не изменяется у пациентов с легким или умеренно выраженным нарушением функции печени (классы А и В по Чайлд-Пью). Таким больным коррекции дозировки не требуется. У заболевших с тяжелым нарушением функции печени фармакокинетика Вивитрола не изучалась.
Результаты фармакокинетических анализов указывают, что легкая почечная недостаточность (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) почти не влияет на фармакокинетику Вивитрола и необходимость в коррекции дозировки лекарства отсутствует. У заболевших с умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью фармакокинетика Вивитрола не изучалась.
Обследование, проведенное с участием здоровых пациентов обоего пола (18 женщин и 18 мужчин), показало, что пол пациентов не влияет на фармакокинетику Вивитрола.
Показания к применению лекарства
Препарат показан для лечения алкогольной зависимости у пациентов, способных воздержаться от приема алкоголя перед началом лечения. Пациенты не должны активно потреблять алкоголь в начале лечения Вивитролом. Лечение препаратом должно быть частью соответствующей программы устранения алкогольной зависимости, включающей психосоциальную поддержку.
Для предотвращения развития синдрома острой отмены у пациентов с опиоидной зависимостью и профилактики обострения уже существующего, пациенты должны прекратить прием опиоидов, по меньшей мере, за 7-10 дней до начала лечения Вивитролом.
Поскольку отсутствие опиоидов в моче часто недостаточно для подтверждения отсутствия опиоидов в организме, при наличии риска развития реакции отмены перед применением Вивитрола надлежит провести провокационную пробу с налоксоном.
Вивитрол должны вводить квалифицированные медицинские работники только с использованием имеющихся в упаковке компонентов. Запрещено заменять компоненты упаковки.
Рекомендованная дозировка Вивитрола составляет 380 мг в/м 1 раз в 4 недели или 1 раз в мес. Препарат надлежит вводить в ягодичную мышцу, чередуя ягодицы.
Вивитрол запрещено вводить в/в. Если больной пропустит введение очередной дозировки, следующая инъекция должна быть сделана как возможно быстрее. Перед применением Вивитрола не требуется перорального приема налтрексона.
Возобновление лечения после перерыва
Данные о возобновлении лечения после перерыва отсутствуют.
Перевод заболевших с алкогольной зависимостью с перорального налтрексона на Вивитрол
Нет систематических данных о переводе заболевших с перорального налтрексона на Вивитрол.
Правила по приготовлению суспензии
Для приготовления суспензии надлежит использовать только поставляемый в комплекте растворитель. Вводить препарат надлежит только находящейся в комплекте иглой. Все компоненты упаковки - флакон с порошком, флакон с растворителем, игла для приготовления суспензии и игла для инъекций с защитным колпачком - необходимы для введения лекарства. В комплекте также находится запасная игла для инъекции с защитным колпачком. Не заменяйте находящиеся в комплекте компоненты. Чтобы обеспечить точное дозирование нужно четко следовать указаниям по приготовлению и введению лекарства. Соблюдайте правила асептики.
В набор входят: 1 флакон с порошком; 1 флакон с растворителем; 1 одноразовый шприц; 1 короткая игла для приготовления суспензии; 2 иглы для инъекции с защитным колпачком; инструкция по медицинскому применению лекарства.
Побочное воздействие
В клинических исследованиях длительностью до 6 мес 9% пациентов, которых лечили Вивитролом, прекратили лечение из-за появления побочных эффектов, в группе пациентов, которым вводили плацебо, лечение из-за побочных явлений прекратили 7% пациентов. Наиболее частыми причинами отказа от лечения Вивитролом были реакции в месте введения (3%), тошнота (2%), беременность (1%), головная боль (1%) и неблагоприятные явления суицидального характера (0.3%). В группе заболевших, получающих инъекции плацебо, лечение прекратил только 1% пациентов по причине появления реакций в месте введения.
Ниже перечислены побочные явления, встречающиеся в ходе клинических исследований в более 5% случаев (частые), степень выраженности этих побочных явлений характеризовалась как легкая и умеренная.
Общие расстройства и реакции в месте введения: боль, болезненность, уплотнение, припухлость, зуд, кровоизлияния, астения, тревога, летаргия, вялость.
Побочные явления, выявленные в ходе предрегистрационных исследований лекарства
Общие расстройства и реакции в месте введения: повышение температуры, летаргия, дрожь, боль в груди, стесненность в груди, зубная боль, потеря веса.
Психические расстройства: раздражительность, нарушение сна, синдром отмены алкоголя, ажитация, эйфория, делирий.
Противопоказания к применению лекарства
Вивитрол противопоказан:
С осторожностью
Пациентам с легким или умеренно выраженным нарушением функции печени (классы А и В по Чайлд-Пью) коррекции дозировки не требуется. У заболевших с тяжелым нарушением функции печени фармакокинетика Вивитрола не изучалась. Таким пациентам Вивитрол, как и все другие в/м инъекции, надлежит назначать с осторожностью из-за риска, связанного с в/м инъекцией (в частности, при наличии тромбоцитопении и нарушения коагуляции).
Пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) коррекция дозировки не требуется. У заболевших с умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью фармакокинетика Вивитрола не изучалась. Ввиду того, что налтрексон и его первичный метаболит выводятся из организма главным образом с мочой, предлогается с осторожностью назначать Вивитрол пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью.
В клинические испытания Вивитрола было включено недостаточное количество пациентов старше 65 лет, чтобы сравнить результат от лечения у пожилых пациентов и у более молодых заболевших.
Данные о безопасности и эффективности применения лекарства у детей отсутствуют.
Препарат по степени токсичности относится к категории С. Воздействие Вивитрола на беременных женщин не изучено. Назначать Вивитрол при беременности надлежит только в том случае, если потенциальная польза от его применения превышает потенциальный риск для плода.
При пероральном приеме налтрексона было отмечено выделение налтрексона и 6-бета-налтрексола с грудным молоком. Из-за потенциальной канцерогенности и вероятности появления у грудных детей серьезных побочных явлений, надлежит принять решение о прекращении терапии Вивитролом во время кормления грудью или прекращении лактации во время лечения препаратом, в зависимости от степени важности терапии для матери.
Применение при нарушениях функции печени
Пациентам с легким или умеренно выраженным нарушением функции печени (классы А и В по Чайлд-Пью) коррекции дозировки не требуется. У заболевших с тяжелым нарушением функции печени фармакокинетика Вивитрола не изучалась. Таким пациентам Вивитрол, как и все другие в/м инъекции, надлежит назначать с осторожностью из-за риска, связанного с в/м инъекцией (в частности, при наличии тромбоцитопении и нарушения коагуляции).
Применение при нарушениях функции почек
Пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) коррекция дозировки не требуется. У заболевших с умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью фармакокинетика Вивитрола не изучалась. Ввиду того, что налтрексон и его первичный метаболит выводятся из организма главным образом с мочой, предлогается с осторожностью назначать Вивитрол пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью.
Устранение блокады Вивитрола
В экстренной ситуации в случае с пациентами, получающими лечение Вивитролом, предполагаемым способом снятия боли считается регионарная анальгезия, седация бензодиазепином и применение ненаркотических анальгетиков или общей анестезии.
В ситуациях, требующих применения наркотической аналгезии, требуемая дозировка опиоидов может оказаться выше обычной, в результате чего угнетение дыхания может быть более глубоким и длительным.
Предпочтительно применение быстродействующего наркотического анальгетика, снижающего продолжительность угнетения дыхания. Количество вводимого анальгетика надлежит определять в соответствии с нуждами пациента. Могут возникнуть неопосредованные рецепторами явления (в частности, отек лица, зуд, генерализованная эритема или бронхоспазм), предположительно из-за секреции гистамина.
Независимо от средства, выбранного для устранения блокады Вивитрола, больной должен подвергаться тщательному мониторингу соответствующим квалифицированным медперсоналом в специально оборудованном отделении реанимации.
Депрессия и суицидальное поведение
Во время контролируемых клинических исследований Вивитрола неблагоприятные явления суицидального характера (суицидальные мысли, попытки самоубийства, совершенные самоубийства) были нечастыми, но встречались в группе пациентов, получающих лечение Вивитролом чаще, чем в группе пациентов, получающих плацебо (1% против 0%). В некоторых случаях суицидальные мысли и поведение появлялись у пациента после завершения исследования, но были последствием депрессии, развившейся во время лечения препаратом. Имело место два совершенных самоубийства, в обоих случаях пациенты лечились Вивитролом.
Прекращение приема лекарства, связанное с проявлением депрессии, чаще происходило в группе пациентов, принимающих Вивитрол (1%), чем в группе плацебо (0%).
В 24-недельном плацебо-контроллируемом исследовании неблагоприятные явления, связанные с депрессивными настроениями, наблюдались у 10% пациентов, получающих лечение Вивитролом в дозе 380 мг, а в группе пациентов, получающих инъекции плацебо у 5%.
Надлежит внимательно следить за появлением признаков депрессии или суицидальных мыслей у пациентов с алкогольной зависимостью, в т.ч. пациентов, получающих лечение Вивитролом. Членов семей и ухаживающих за пациентами людей надлежит предупредить о необходимости внимательно следить за возникновением симптомов депрессии или суицидального поведения и срочно сообщать о возникновении таких симптомов лечащему врачу.
Реакции в месте инъекции
Инъекции Вивитрола могут сопровождаться болью, болезненностью, уплотнением, припухлостью, эритемой и зудом. Во время клинических исследований у одного пациента образовалось уплотнение, которое спустя 4 недели после инъекции продолжало увеличиваться с последующим развитием некроза, для удаления которого потребовалось хирургическое вмешательство. В ходе пострегистрационных наблюдений были отмечены другие случаи реакций в месте инъекции, включающие абсцесс, стерильный абсцесс, уплотнение и некроз, для устранения некоторых из них потребовалось хирургическое вмешательство. Пациентов надлежит предупреждать о необходимости информировать лечащего врача о возникновении любой реакции в месте инъекции лекарства.
Отмена алкоголя
Применение Вивитрола не только не исключает, но и не уменьшает проявление симптомов, связанных с отменой приема алкоголя.
Окклюзия сосудов сетчатки
Окклюзия ретинальной артерии после инъекции другого лекарственного средства, содержащего сополимер молочной и гликолевой кислоты, в пострегистрационных исследованиях встречалась очень редко и имела место при наличии аномального артериовенозного анастомоза. Во время клинических и пострегистрационных исследований Вивитрола не было отмечено ни одного случая непроходимости ретинальной артерии. Вивитрол надлежит использовать в виде инъекции в ягодичную мышцу и избегать случайного попадания в кровеносный сосуд.
Гепатотоксичность
Прием чрезмерных доз налтрексона может привести к гепатоцеллюлярным нарушениям. Налтрексон противопоказан при острых гепатитах и печеночной недостаточности. Назначение Вивитрола пациентам с острыми заболеваниями печени должно быть тщательно продумано и обосновано, принимая во внимание риск появления нарушений функции печени. Соотношение между безопасной дозой налтрексона и дозой, вызывающей нарушения в печени, ≤ 5.
При использовании в рекомендованных дозах Вивитрол не считается гепатотоксичным. Пациентов надлежит предупредить о риске появления нарушений печени и советовать обращаться за медицинской помощью в случае появления симптомов гепатита. При возникновении таких симптомов лечение Вивитролом должно быть прекращено.
Эозинофильная пневмония
В ходе клинических исследований был диагностирован один случай появления и один случай подозрения на эозинофильную пневмонию. В обоих случаях больным потребовалась госпитализация, лечение проводилось с помощью антибиотиков и кортикостероидов. Надлежит учитывать способность развития эозинофильной пневмонии у больного, получающего Вивитрол и советовать пациентам при появлении симптомов пневмонии, таких как прогрессирующая одышка и гипоксия срочно обращаться за медицинской помощью. Врачам надлежит учитывать способность развития эозинофильной пневмонии у пациентов, резистентных к антибиотикам.
Передозировка опиоидов после попытки преодолеть их блокаду
Вивитрол не предназначен для опиоидной блокады или лечения опиодиной зависимости. Тем не менее, что Вивитрол считается сильным антагонистом опиоидных рецепторов с длительным фармакологическим эффектом, вызванную им блокаду возможно преодолеть. Пациенты, пытающиеся преодолеть эту блокаду введением больших доз экзогенных опиоидов, рискуют получить смертельную дозу опиоидов и подвергнуть свою жизнь опасности. Концентрация опиоидов в плазме сразу после их приема может быть достаточна для преодоления конкурентной блокады опиоидных рецепторов, и как следствие у пациента может мгновенно развиться угрожающая жизни опиоидная интоксикация, проявляющаяся угнетением дыхания, сосудистым коллапсом. Пациенты должны осознавать всю серьезность последствий попытки преодолеть блокаду опиоидных рецепторов.
Существует также вероятность того, что больной, прошедший лечение Вивитролом, станет чувствителен к меньшим дозам опиоидов, чем до лечения. Это может вызвать потенциально опасную для жизни опиоидную интоксикацию (дыхательную недостаточность или остановку дыхания, сосудистый коллапс и т.д.). Надлежит предупредить пациентов о том, что после прекращения лечения Вивитролом они могут оказаться чувствительными к более низким дозам опиоидов.
Воздействие лекарства на продолжительность схваток и роды
Воздействие лекарства на продолжительность схваток и роды неизвестно.
Воздействие лекарства на лабораторные показатели крови
У пациентов, получающих лечение Вивитролом, было отмечено повышение уровня эозинофилов в крови, но после нескольких месяцев лечения уровень эозинофилов нормализовался.
У пациентов, получающих высокие дозировки лекарства, наблюдалось снижение уровня тромбоцитов в среднем до 17.8 х 10 мкл. Но в ходе рандомизированных контролируемых исследований воздействие Вивитрола на увеличение кровотечений не доказано.
Повышение уровня ACT в крови на фоне лечения Вивитролом было таким же, как при лечении пероральным налтрексоном и составляло 1.5% по сравнению с 0.9% в группе пациентов, получающих плацебо.
В ходе клинических исследований у пациентов, получающих Вивитрол, наблюдалось повышение уровня креатинфосфокиназы, преимущественно, в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы. Сходное повышение уровня креатинфосфокиназы наблюдается также при лечении пероральным налтрексоном. Но известны случаи 4-кратного и даже 35-кратного повышения уровня этого фермента в группе пациентов, получающих пероральный налтрексон и Вивитрол, соответственно.
При проведении некоторых иммуноферментных анализов мочи вероятно появление ложноположительных результатов на ряд препаратов, в особенности на опиоиды. Дополнительная информация приводится в инструкциях по проведению конкретных анализов.
Данные о передозировке очень ограничены. Однократные дозировки 784 мг вводили 5 здоровым добровольцам. У них не было отмечено никаких серьезных побочных явлений. Наиболее распространенными побочными явлениями были реакции в месте инъекции, тошнота, боль в животе, сонливость и головокружение. Значительного повышения количества печеночных ферментов не отмечалось.
В случае передозировки надлежит проводить соответствующее поддерживающее лечение.
Взаимодействие Вивитрола с иными лекарствами не изучено.
Налтрексон считается антагонистом опиоидсодержащих лекарственных средств (в частности, препаратов от кашля, простуды, антидиарейных препаратов и опиоидных анальгетиков).
Поскольку налтрексон не считается субстратом ферментов системы цитохрома, индукторы или ингибиторы этих ферментов вряд ли повлияют на клиренс Вивитрола.
Исследований для оценки клинической значимости влияния других препаратов на метаболизм Вивитрола проведено не было, поэтому надлежит соблюдать осторожность и оценивать возможный риск и потенциальную пользу при назначении Вивитрола совместно с иными лекарствами.
Показатели безопасности применения Вивитрола совместно с антидепрессантами и без них одинаковы.
Препарат отпускается по рецепту.
Хранить в недоступном для детей месте, в холодильнике при температуре от 2°С до 8°С. При температуре не выше 25°С - не более 7 дней. Не подвергать воздействию температур выше 25°С. Не замораживать. Срок годности - 2 года.
Вивитрол надлежит использовать сразу после приготовления.суспензии. Предназначен только для одноразового использования. Не использовать после истечения срока годности.