Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой желтого цвета, круглые, двояковыпуклые, со скошенными краями, с маркировкой "CG" на одной стороне и "BZ" - на другой. 1 таб. диклофенак (в форме натриевой соли) 25 мг. Вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный безводный, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, магния стеарат, крахмал кукурузный, повидон К30, натрия карбоксиметилкрахмал, гипромеллоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, железа оксид желтый, тальк, титана диоксид, сополимер полиакриловой/метакриловой кислот и эфиров, макрогол 8000, силиконовая противовспенивающая эмульсия SE2.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой светло-коричневого цвета, круглые, двояковыпуклые, со скошенными краями, с маркировкой "CG" на одной стороне и "GT" - на другой. 1 таб. диклофенак (в форме натриевой соли) 50 мг. Вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный безводный, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, магния стеарат, крахмал кукурузный, повидон К30, натрия карбоксиметилкрахмал, гипромеллоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, железа оксид желтый, тальк, титана диоксид, сополимер полиакриловой/метакриловой кислот и эфиров, макрогол 8000, силиконовая противовспенивающая эмульсия SE2, железа оксид красный.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 1 таб. диклофенак натрия 100 мг. Вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный безводный, цетиловый спирт, магния стеарат, повидон К30, сахароза, гипромеллоза, железа оксид красный, полисорбат 80, тальк, титана диоксид, макрогол 8000, сахароза кристаллическая, чернила черные 8015 (для маркировки). Суппозитории ректальные 1 супп. диклофенак (в форме натриевой соли) 25 мг -"- 50 мг. Вспомогательные вещества: твердые жиры. Суппозитории ректальные 1 супп. диклофенак (в форме натриевой соли) 100 мг. Вспомогательные вещества: твердые жиры.
Клинико-фармакологическая группа: НПВС.
Фармакологическое воздействие
Вольтарен содержит диклофенак натрия, вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее воздействие. Основным механизмом действия диклофенака, установленным в условиях эксперимента, считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки. In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства Вольтарена обеспечивают клинический результат, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких проявлений заболеваний как боль в покое и при движении, утренняя скованность и припухлость суставов, а также улучшением функционального состояния.
При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях Вольтарен быстро купирует боли (возникающие как в покое, так и при движении), понижает воспалительный отек и отек послеоперационной раны. При применении Вольтарена в таблетках и суппозиториях отмечен выраженный анальгезирующий результат лекарства при умеренной и сильной боли неревматического происхождения.
Также было установлено, что Вольтарен способен понижать болевые ощущения и снижать кровопотерю при первичной дисменорее. Кроме того, Вольтарен облегчает приступы мигрени (при применении в суппозиториях).
Всасывание
После приема внутрь таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, диклофенак полностью всасывается из кишечника. Хотя всасывание происходит быстро, его начало может быть отсрочено из-за наличия у таблетки кишечнорастворимой оболочки. После однократного приема 50 мг лекарства Cmax отмечается в среднем через 2 ч и составляет 1.5 мкг/мл (5 мкмоль/л). Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозировки.
В случае приема таблетки Вольтарена во время или после еды прохождение ее через желудок замедляется (по сравнению с приемом до еды), но количество всасывающегося диклофенака не изменяется. Так как около половины принятой дозировки диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (результат "первого прохождения"), AUC в случае приема Вольтарена внутрь или ректального применения почти в 2 раза меньше, чем в случае парентерального введения лекарства в эквивалентной дозе. После повторных приемов лекарства показатели фармакокинетики не изменяются.
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования лекарства кумуляции не отмечается. Судя по количеству выводимого с мочой неизмененного диклофенака и его гидроксилированных метаболитов, после приема таблетки пролонгированного действия, покрытой оболочкой, из нее высвобождается и всасывается такое же количество активного вещества, как из обычной таблетки, покрытой кишечнорастворимой оболочкой.
Несмотря на то, системная биодоступность диклофенака, высвобождающегося из таблеток пролонгированного действия, составляет в среднем 82% от значения этого же показателя после приема таблеток, покрытых оболочкой, в той же дозе. Это обусловлено, вероятно, другой выраженностью эффекта "первого прохождения" через печень для лекарственных форм с замедленным высвобождением активного вещества. Так как активное вещество высвобождается из таблетки пролонгированного действия медленнее, то Cmax диклофенака в плазме крови меньше, чем в случае приема таблетки, покрытой кишечнорастворимой оболочкой.
После приема таблетки пролонгированного действия 100 мг Cmax диклофенака в плазме достигается в среднем через 4 ч, среднее значение ее составляет 0.5 мкг/мл (1.6 мкмоль/л). Прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на всасывание активного вещества из таблеток пролонгированного действия и его системную биодоступность. В течение 24 ч наблюдения после приема таблетки пролонгированного действия 100 мг концентрация диклофенака в плазме составляет в среднем 13 нг/мл (40 нмоль/л). Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозировки лекарства.
Так как при "первом прохождении" через печень метаболизируется около половины количества диклофенака, AUC после приема таблеток пролонгированного действия где-то в 2 раза меньше, чем в случае парентерального введения эквивалентной дозировки лекарства.
После повторных приемов лекарства фармакокинетические показатели не изменяются. При условии соблюдения рекомендуемого режима дозирования лекарства кумуляции не отмечается. Базальная концентрация диклофенака, определяемая утром перед приемом очередной дозировки, составляет около 22 нг/мл (70 нмоль/л) во время лечения Вольтареном в форме таблеток пролонгированного действия в дозе 100 мг 1 раз в день. Всасывание диклофенака из суппозиториев ректальных начинается быстро, хотя скорость его всасывания меньше по сравнению с аналогичным показателем при приеме внутрь таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
После применения суппозитория ректального, содержащего 50 мг активного вещества, Cmax диклофенака в плазме достигается в среднем в пределах 1 ч, но величина Cmax, рассчитанная на единицу применяемой дозировки, составляет где-то 2/3 от соответствующего показателя, регистрирующегося после приема внутрь кишечнорастворимой таблетки. Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозировки лекарства. При повторных введениях лекарства в виде суппозиториев фармакокинетические показатели не изменяются.
При условии соблюдения рекомендуемого режима дозирования лекарства кумуляции не отмечается. Распределение Связывание с белками сыворотки крови - 99.7%, в основном с альбумином (99.4%). Кажущийся Vd составляет 0.12-0.17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. Кажущийся период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения Cmax в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими в течении периода времени до 12 ч.
Метаболизм
Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но, в основном, посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5'-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в существенно меньшей степени, чем диклофенак.
Выведение
Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263±56 мл/мин. Конечный T1/2 составляет 1-2 ч. T1/2 4-х метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1-3 ч. Один из метаболитов, 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак, имеет более длительный T1/2, но этот метаболит полностью неактивен. Около 60% дозировки лекарства выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых тоже представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть дозировки лекарства выводится в виде метаболитов с желчью.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
После приема лекарства внутрь различий в абсорбции, метаболизме или выведении лекарства, связанных с возрастом пациентов, не отмечается. У детей концентрации диклофенака в плазме крови при приеме эквивалентных доз лекарства (мг/кг массы тела) сходны с соответствующими показателями у взрослых. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении рекомендованного режима дозирования кумуляции неизмененного активного вещества не отмечается.
При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака где-то в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев, при этом метаболиты выводятся исключительно с желчью. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов с сохранной функцией печени.
Основное лечение заболевания проводят в соответствии с общепринятыми принципами, в т.ч. с применением этиотропной терапии.
Изолированная лихорадка не считается показанием к применению лекарства;
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой Таблетки надлежит проглатывать целиком, запивая жидкостью, желательно до еды. Для взрослых рекомендуемая начальная дозировка - 100-150 мг/сут. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно 75-100 мг/сут. Суточную дозу надлежит разделить на несколько приемов.
При необходимости воздействовать на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приему лекарства в течение дня прописывают Вольтарен в виде суппозиториев перед сном; при этом суммарно суточная дозировка не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; зачастую она составляет 50-150 мг. Начальная дозировка должна составлять 50-100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее возможно увеличить до 150 мг/сут. Прием лекарства надлежит начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение возможно продолжать в течение нескольких дней.
Детям с массой тела ≥ 25 кг прописывают препарат в дозе из расчета 0.5-2 мг/кг массы тела/сут (в 2-3 приема, в зависимости от тяжести заболевания). Для лечения ревматоидного артрита суточная дозировка может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько приемов). Использовать таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 50 мг у детей не предлогается.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой
Таблетки надлежит проглатывать целиком, желательно во время еды. Для взрослых рекомендуемая начальная дозировка - 100 мг (1 таб. пролонгированного действия)/сут. Такая же дозировка используется в относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии.
В тех случаях, когда симптомы заболевания имеют наиболее выраженный характер ночью или утром, таблетки пролонгированного действия желательно принимать на ночь. Не надлежит назначать таблетки пролонгированного действия детям.
Суппозитории ректальные
Для взрослых рекомендуемая начальная дозировка - 100-150 мг/сут. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно 75-100 мг/сут. Кратность применения - 2-3 раза. Для облегчения ночной боли или утренней скованности прописывают Вольтарен в суппозиториях перед сном, в дополнение к применению лекарства в виде таблеток в течение дня; при этом суммарно суточная дозировка не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; зачастую она составляет 50-150 мг. Начальная дозировка должна составлять 50-100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее возможно увеличить до 150 мг/сут. Лечение надлежит начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение возможно продолжать в течение нескольких дней.
При приступе мигрени начальная дозировка составляет 100 мг. Препарат прописывают при первых симптомах приближающегося приступа. При необходимости в тот же день возможно дополнительно применить Вольтарен в суппозиториях в дозе до 100 мг. При необходимости продолжения лечения в последующие дни суточная дозировка лекарства не должна превышать 150 мг (в несколько введений). Детям с массой тела ≥ 25 кг прописывают препарат в дозе из расчета 0.5-2 мг/кг массы тела/сут (суточную дозу, в зависимости от тяжести проявлений заболевания, надлежит разделить на 2-3 разовые дозировки). Для лечения ювенильного ревматоидного артрита суточная дозировка может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько введений). Использовать суппозитории 50 мг и 100 мг у детей не предлогается.
Побочное воздействие
При оценке частоты встречаемости различных побочных реакций использованы следующие градации: часто - >10%, иногда - >1-10%, редко - >0.001-1%, в отдельных случаях - <0.001%.
Дерматологические реакции: иногда - кожные сыпи; редко - крапивница; в отдельных случаях – буллезные высыпания, экзема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (острый токсический эпидермальный некролиз), эритродермия (эксфолиативный дерматит), выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура (в т.ч. аллергическая).
Местные реакции: при применении суппозиториев - местные реакции, обострение геморроя.
Препарат не рекомендуют использовать в III триместре беременности (вероятно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Использование Вольтарена при беременности вероятно только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Препарат прописывают в минимальной эффективной дозе. Так же, как и в случае применения других ингибиторов простагландин-синтетазы, эти рекомендации особенно важны в III триместре беременности (вероятно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода). При приеме Вольтарена внутрь в дозе 50 мг каждые 8 ч диклофенак проникает в грудное молоко, но в столь малом количестве, что нет оснований ожидать каких-либо нежелательных явлений у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Использование при нарушениях функции печени
Во время применения Вольтарена нужно тщательное медицинское наблюдение за теми больными, у которых имеются нарушения функции печени. Во время применения Вольтарена, так же, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Вольтареном в роли меры предосторожности показан контроль функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если появляются клинические проявления заболеваний печени или другие симптомы (в частности, эозинофилия, сыпь и т.п.), Вольтарен надлежит отменить. Надлежит иметь в виду, что гепатит на фоне применения Вольтарена может возникнуть без продромальных явлений.
Осторожность необходима при назначении Вольтарена больным печеночной порфирией, т.к. препарат может провоцировать приступы порфирии.
Использование при нарушениях функции почек
Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции почек, заболевших, получающих диуретические средства. В этих случаях во время применения Вольтарена предлогается в роли меры предосторожности контроль функции почек. Прекращение применения лекарства зачастую приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня.
Во время применения Вольтарена нужно тщательное медицинское наблюдение за теми больными, у которых имеются жалобы, указывающие на заболевания ЖКТ; имеющими сведения в анамнезе о язвенном поражении желудка или кишечника; страдающими язвенным колитом или болезнью Крона, а также имеющими нарушения функции печени. Во время применения Вольтарена, так же, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов.
Поэтому при длительной терапии Вольтареном в роли меры предосторожности показан контроль функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если появляются клинические проявления заболеваний печени или другие симптомы (в частности, эозинофилия, сыпь и т.п.), Вольтарен надлежит отменить. Надлежит иметь в виду, что гепатит на фоне применения Вольтарена может возникнуть без продромальных явлений.
Осторожность необходима при назначении Вольтарена больным печеночной порфирией, т.к. препарат может провоцировать приступы порфирии. Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, заболевших, получающих диуретические средства, а также заболевших, у которых есть значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, в частности, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях во время применения Вольтарена предлогается в роли меры предосторожности контроль функции почек.
Прекращение применения лекарства зачастую приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня. Надлежит соблюдать осторожность при применении Вольтарена у пациентов приклонного возраста. Это особенно актуально у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых людей; им предлогается назначать препарат в минимальной эффективной дозе. На фоне применения Вольтарена в любое время может возникнуть (впервые или повторно) желудочно-кишечное кровотечение или развиться изъязвление/перфорация ЖКТ, сопровождающееся или не сопровождающееся симптомами-предшественниками. Более серьезные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов приклонного возраста.
В тех нечастых случаях, когда у пациентов, получающих Вольтарен, развиваются эти осложнения, препарат должен быть отменен. При первом применении Вольтарена, так же, как и других НПВП, в нечастых случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции. Вольтарен, благодаря своим фармакодинамическим свойствам, может маскировать проявления инфекционных заболеваний. Вольтарен, так же, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов.
Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза нужен тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей. При длительном применении Вольтарена, как и других НПВП, показан систематический контроль картины периферической крови.
Воздействие на возможность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Пациентам, у которых на фоне применения Вольтарена возникает головокружение или другие нарушения со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, не надлежит водить автомашину или управлять механизмами в период применения лекарства.
Типичной клинической картины, свойственной передозировке Вольтарена, не существует. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях как снижение АД, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания.
Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия окажутся полезными для выведения НПВП, т.к. активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы и подвергаются интенсивному метаболизму. В случае передозировки при приеме лекарства внутрь, в целях скорейшего предотвращения всасывания диклофенака надлежит провести промывание желудка и назначить активированный уголь.
Вольтарен может повышать концентрацию лития и дигоксина в плазме при одновременном применении с этими лекарствами. Вольтарен, как и другие НПВП, может уменьшать результат диуретиков. Одновременное использование Вольтарена с калийсберегающими диуретиками может привести к повышению уровня калия в крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель надлежит часто контролировать). Одновременное использование Вольтарена с иными НПВП может увеличить риск появления побочных эффектов.
Хотя в клинических исследованиях не установлено влияния Вольтарена на воздействие антикоагулянтов, имеются отдельные сообщения об увеличении риска кровотечений в случаях их совместного применения. Предлогается тщательное наблюдение за пациентами, получающими эти препараты одновременно.
Вольтарен может быть назначен совместно с пероральными гипогликемическими лекарствами и при этом эффективность последних не изменяется. Но известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозировки гипогликемических препаратов на фоне применения Вольтарена.
Надлежит проявлять осторожность при применении НПВП менее чем за 24 ч до начала применения или после окончания терапии метотрексатом, т.к. его уровень в крови (и, следовательно, токсичность) может повышаться. Воздействие НПВП на активность простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина. Имеются единичные сообщения о возникновении судорог у заболевших, принимавших одновременно НПВП и хинолоновые антибактериальные препараты.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 мг надлежит предохранять от воздействия влаги и хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 50 мг надлежит хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Срок годности - 5 лет.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, надлежит хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Срок годности - 5 лет. Суппозитории ректальные надлежит хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Срок годности - 3 года. Препарат не надлежит использовать после истечения срока годности.